Formulaire d'inscription à la liste CRROC
* Les champs marqués d'une astérisque rouge sont obligatoires.
Les données ci-dessous sont à l'exclusive destination du gestionnaire de la liste
(Jean-Francois Taddei) afin de vérifier que les personnes demandant leur inscription
à la liste sont bien des professionnels.
Nom *
Prénom *
Spécialité *
Ville *
Pays *
Adresse email *
numéro d'inscription à l'Ordre
Si non inscrit à l'Ordre
(non thésés, étudiants, etc...):
adresse professionnelle


AVERTISSEMENT: en validant votre demande d'inscription à une liste, vous reconnaissez avoir pris connaissance
de la charte de Médicalistes, charte constituée des statuts et du règlement intérieur de l'association Médicalistes
ainsi que de la Netiquette, et de la Charte des listes de discussion, et les avoir acceptés.