Mardi 28 mars 2017
 
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Medecins Maitres Toile

Complications Infectieuses Après Transplantation

 
  • Auteurs : C. AMREIN ET D. FARGE
  • Ouvrage : Traité de Médecine (3ème édition), éd. Flammarion
  • Date de publication : septembre 1996
Nous sommes conscients que cet article est relativement ancien ; toutefois, il renferme des renseignements qui vous seront sans doute utiles ; aussi l’avons-nous laissé en ligne. Par ailleurs, si vous disposiez d’articles plus récents sur le même sujet, n’hésitez pas à afin de demander leur autorisation à leurs auteurs pour une publication en ligne sur ce site


Favorisée par l’immunodépression thérapeutique, l’infection reste la première cause de mortalité et de morbidité après greffe. Il faut distinguer : les infections à germes usuels dans les l0 à 30 jours après greffe, presque toutes bactériennes et peu spécifiques en dehors de leur gravité liée à l’immunosuppression profonde à ce stade, et les infections opportunistes qui surviennent, elles, à n’importe quel stade de l’évolution.

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INFECTIONS PRECOCES

Liées à des germes usuels, comme après toute chirurgie majeure, ces infections sont prévenues par une asepsie rigoureuse, une antibioprophylaxie périopératoire et l’ablation précoce de tout matériel invasif. Quelle que soit la greffe, les sites d’infection les plus fréquents sont le poumon, les voies urinaires et le site opératoire ; les septicémies sont responsables d’une lourde mortalité, atteignant 20 à 50 p. l00 pour les bacilles à Gram négatif.

APRES TRANSPLANTATION RENALE

Les infections urinaires bactériennes, le plus souvent à bacilles à Gram négatif, sont les plus fréquentes. Volontiers asymptomatiques, elles justifient la pratique quotidienne d’un examen cytobactériologique des urines en postopératoire. Elles sont favorisées par des infections urinaires préopératoires, un sondage prolongé, une vessie atone ou des complications urologiques et sont fréquemment source de pyélonéphrites ou de septicémies. Leur traitement repose sur une antibiothérapie adaptée poursuivie l0 jours après stérilisation des urines en cas d’infection urinaire et 3 semaines au minimum en cas de pyélonéphrite.

Les infections du site opératoire ont une incidence de l à l0 p. l00 selon les séries. Les agents pathogènes les plus fréquemment rencontrés sont les staphylocoques, les entérocoques, les bacilles à Gram négatif et le Candida albicans. L’infection de paroi superficielle évolue favorablement sous antibiothérapie adaptée et traitement local. Les abcès périrénaux, les infections des anastomoses vasculaires (anévrismes mycotiques) et/ou urinaires sont gravissimes, entraînant la perte du greffon dans près de 70 p. l 00 des cas (voir chapitre 8l3). Le drainage de l’abcès est associé à une antibiothérapie adaptée prolongée. La prévention des infections de paroi justifie une brève antibioprophylaxie systématique, comportant généralement une céphalosporine de 2e génération ou une pénicilline.

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APRES TRANSPLANTATION CARDIAQUE

Les pneumopathies, en général à germe nosocomial, sont les infections les plus fréquentes, avec une lourde mortalité. Le plus souvent, il s’agit de bacilles à Gram négatif ou encore de Staphylococcus aureus, plus rarement d’anaérobies ou de Candida. Une fois les prélèvements trachéaux protégés et/ou la brosse de Wimberley avec LBA (lavage broncho- alvéolaire) effectués pour mettre en évidence le germe, une antibiothérapie probabiliste dirigée contre les bacilles à Gram négatif est instituée, associant diversement par voie parentérale bêtalactamine, fluoroquinolone et aminoside. Ce traitement est ensuite adapté aux résultats bactériologiques.

Les infections du site opératoire, sternites mais surtout médiastinites, le plus souvent à staphylocoques (70 p. l00 des cas)’ sont redoutables, avec une fréquence de 0,5 à 8 p. l00 des cas. Leurs facteurs de risque sont ceux de la chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle et l’immunosuppression. Le diagnostic est souvent difficile sous corticoïdes ; le scanner permet l’analyse des collections rétrosternales, mais est peu contributif au stade précoce. La culture systématique des drains et des liquides de drains, des électrodes et de tout écoulement a beaucoup de valeur, de même que l’évolution de la CRP (C reactive protein). La ponction-aspiration de liquide rétrosternal à l’aiguille, d’indication large, permet de confirmer une suspicion diagnostique. La prévention de ces infections repose sur une antibioprophylaxie postopératoire, le plus souvent par céphalosporine de 2e génération. Leur traitement, long et difficile, associe une antibiothérapie double et bactéricide, de longue durée, à la chirurgie avec évacuation des collections purulentes et débridement de tous les tissus nécrotiques, puis irrigation-drainage à thorax fermé ou pansements pluri-quotidiens du médiastin laissé ouvert avec fermeture secondaire. La mortalité est le plus souvent liée à la dissémination du processus infectieux.

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APRES TRANSPLANTATION COEUR-POUMONS

Le thorax, et plus particulièrement les poumons transplantés, constituent la principale localisation des infections, responsables de 40 à 70 p. l 00 des décès. En effet, l’intubation du donneur favorise la colonisation des voies aériennes, et l’ouverture de la trachée pendant l’opération est une porte d’entrée infectieuse potentielle. Une atteinte du nerf récurrent facilite les pneumopathies de déglutition ; l’existence d’hématomes médiastinaux ou pleuraux favorise l’infection. De plus, les mécanismes de défense du poumon transplanté sont altérés, avec diminution de la clairance bactérienne pulmonaire, des fonctions macrophagiques alvéolaires et du réflexe de toux. Toute infection menace l’anastomose trachéale et toute fuite peut être une porte d’entrée à l’infection médiastinale.

Les pneumopathies ont une fréquence de 35 à 42 p. l00 selon les séries. Elles sont avant tout bactériennes, liées aux bacilles à Gram négatif dans 75 p. l00 des cas, mais aussi à Staphylococcus aureus ou parfois plurimicrobiennes, ou à Candida albicans.

Le diagnostic peut être difficile car, précocement, infection et rejet ont la même symptomatologie clinique et radiologique ; de plus, infection et rejet peuvent coexister.

Les suppurations bronchiques, très fréquentes, atteignent jusqu,à 90 p. l00 des patients. Les suppurations vraies, avec p1us de l0 leucocytes par champ, doivent être traitées par une antibiothérapie parentérale adaptée. Les agents responsables sont analogues à ceux des pneumopathies, et leur prévention passe par les mêmes mesures : kinésithérapie respiratoire intensive et antibioprophylaxie périopératoire comprenant une céphalosporine de 2e, voire de 3e génération.

Les médiastinites ont une fréquence élevée (l3 à 22 p. l00 des cas selon les séries) avec des agents pathogènes variables (Staphylococcus aureus en général ou bacille pyocyanique, mais également Candida albicans ou autres) et sont responsables de disséminations gravissimes. Le traitement, particulièrement difficile, associe antibiothérapie adaptée et reprise chirurgicale avec, si besoin, réfection de l’anastomose trachéale, traitement de la médiastinite et drainage des plèvres.

Le pyothorax est le plus souvent la conséquence d’une surinfection d’hématome intrapleural ou d’une désunion trachéale précoce. Son diagnostic est facile devant un écoulement purulent par les drains ou un épanchement pleural qui mène à la ponction pleurale exploratrice. Malgré l’antibiothérapie adaptée associée au traitement chirurgical comportant drainage de l’infection et réfection de l’anastomose trachéale, l’évolution est souvent mortelle.

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APRES TRANSPLANTATION MONO OU BIPULMONAIRE

Les complications infectieuses sont analogues par leur type et leur gravité à celles observées après transplantation cardio-pulmonaire.

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APRES TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Les complications infectieuses, en particulier intra-abdominales et pulmonaires, se rencontrent dans 45 à 60 p. l 00 des cas. Les infections intra-abdominales sont liées avant tout à des bacilles à Gram négatif, mais aussi à des cocci à Gram positif, des anaérobies et des levures. L’abcès de paroi est de diagnostic facile ; les abcès intra-abdominaux et les angiocholites sont les plus classiques ; les abcès intrahépatiques ou une péritonite par lâchage de sutures bilio-digestives sont plus difficiles à diagnostiquer, d’autant que rejet, phénomènes ischémiques et infections ont des symptomatologies très proches et peuvent même coexister. l’agent pathogène est identifié par les hémocultures, les cultures de bile et des liquides de drainage ; l’échographie abdominale et/ou le scanner recherchent un épanchement péritonéal, des collections intra-abdominales ou intra-hépatiques et analysent les voies biliaires. Une cholangiographie est réalisée à la moindre suspicion de fistule biliaire. À l’antibiothérapie adaptée s’associe la réparation chirurgicale d’une fuite biliaire ou le drainage d’une collection ou d’un abcès après repérage échographique. Ces infections peuvent être secondaires à des phénomènes ischémiques par thrombose de l’artère hépatique ou par dysfonction du greffon. Le seul traitement est alors la retransplantation. La prévention de ces complications repose sur la qualité des procédés chirurgicaux et sur une antibioprophylaxie essentiellement dirigée contre les bacilles à Gram négatif, associée à une décontamination digestive, et pouvant faire appel à l’amphotéricine B intraveineuse à 0,5 mg/kg/j pour diminuer les infections fungiques.

Les pneumopathies, le plus souvent nosocomiales, ne présentent pas de particularité diagnostique ou thérapeutique. Les septicémies surviennent dans 30 à 40 p. l00 des cas, le plus souvent à staphylocoques ou à bacilles à Gram négatif, mais les infections fungiques sont plus fréquentes et plus sévères que chez les autres transplantés.

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INFECTIONS OPPORTUNISTES

Passé le premier mois après greffe surviennent les infections opportunistes. Leur fréquence et leur nature varient selon l’épidémiologie locale et l’importance de l’immunosuppression reçue. Elles prédominent donc du ler au 6e mois après greffe, car l’immunodépression est plus importante et les rejets plus fréquents. En sus des agents infectieux proprement opportunistes - bactériens, viraux, fungiques et parasitaires - surviennent des infections usuelles communautaires, particulières par leur fréquence et leur gravité sur ces terrains immunodéprimés.

Infections bactériennes

- INFECTIONS A GERMES BANALS

Rapidement mises en évidence, elles constituent la majorité des infections après greffe. Elles surviennent à n’importe quel moment de l’évolution et sont en général de type communautaire, avec une grande prévalence d’Haemophilus influenzae et du pneumocoque, essentiellement responsables d’infections du tractus respiratoire et ORL. Par rapport à la population générale, le risque d’infection à pneumocoque est multiplié par 6 ou 7 après transplantation d’organe. Le vaccin polyvalent polysaccharidique pratiqué avant greffe, même chez des patients à l’état précaire, assurerait une protection efficace après la transplantation d’organe.

- INFECTIONS A LEGIONELLA

Elles surviennent avec une incidence de 3 à l4p.l00 après transplantation, quel que soit l’organe considéré. Les formes sévères sont en général de diagnostic aisé. La présence de signes digestifs et neurologiques au premier plan peut égarer le diagnostic. Mais bien souvent la présentation est aspécifique et le diagnostic repose sur la mise en évidence de Légionella dans le liquide de LBA ou dans les hémocultures. Le traitement repose sur l’association intraveineuse péfloxacine (800 mg/j) et spiramycine (l2 à l5 millions d’unités/j), cette dernière étant préférée à l’érythromycine qui interagit avec la ciclosporine. Sous traitement, l’amélioration clinique se fait généralement en 3 à 4 jours avec normalisation radiologique plus lente, en 2 semaines à plusieurs mois. L’évolution peut être péjorative avec syndrome de détresse respiratoire aiguë et insuffisance rénale aiguë, alors associée à une mortalité de 20 à 40 p. l00.

- INFECTIONS A LISTERIA MONOCYTOGENES

Bien que peu fréquentes, elles sont l’une des deux principales causes de méningo-encéphalite chez les transplantés d’organe. Le scanner ou la RMN aident au diagnostic d’encéphalite ou d’abcès cérébral. La ponction lombaire systématique permet parfois d’isoler le germe, qui est également recherché dans le sang. Le traitement classique, prescrit presque systématiquement en cas de méningite à liquide clair chez ces patients avant même les résultats bactériologiques, repose sur l’ampicilline pendant au moins 3 semaines, associée à un aminoside pendant 7 à l0 jours.

- INFECTIONS A MYCOBACTERIES

Tuberculeuses ou non, elles ont une incidence faible, quelle que soit la greffe considérée, touchant 0,5 à l,7 p. l00 des patients. Le poumon est l’organe cible, mais les infections extrapulmonaires, souvent disséminées, sont présentes dans plus de 50 p. l00 des cas. La symptomatologie clinique est non spécifique, avec des aspects radiologiques pulmonaires multiples : miliaire évocatrice, mais le plus souvent infiltrats peu représentatifs, plus rarement cavitations. Le diagnostic difficile doit être suspecté devant des tableaux radio-cliniques atypiques, non expliqués par d’autres agents pathogènes, et évoluant de façon insidieuse. Les mycobactéries sont recherchées dans les tubages gastriques, le sang (sur ISOLATOR), la moelle, le LBA, voire d’autres foyers (abcès). La réaction cutanée tuberculinique est en règle négative. L’isolement de mycobactéries atypiques peut témoigner seulement d’une colonisation, le diagnostic repose alors sur l’absence de M tuberculosis, des signes cliniques et radiologiques compatibles et l’isolement d’une souche de mycobactérie atypique à plusieurs reprises et en nombre élevé.

Le traitement associe alors isoniazide (INH)-éthambutol-pyrazinamide, car la rifampicine n’est pas employée à cause de ses interactions avec la ciclosporine et les corticoïdes ; cette trithérapie est poursuivie au total l2 mois avec la surveillance habituelle. La prophylaxie antituberculeuse fait appel à l’INH poursuivi pendant un an chez les greffés qui présentent des antécédents évocateurs de tuberculose non traitée. Les mycobactéries atypiques résistent souvent aux antituberculeux classiques. Leur traitement curatif bénéficie actuellement de molécules plus actives : principalement clarythromycine et amikacine, mais également azythromycine, certaines fluoroquinolones, rifabutine, clofazimine. L’antibiothérapie est prolongée l2 mois au minimum. Les rechutes à 2-3 ans restent fréquentes, jusqu’à 27 p. l00 des cas.

- INFECTIONS A NOCARDIA

Elles sont rares et sans signe spécifique. Il faut savoir évoquer le diagnostic, plus volontiers entre le ler et le 6e mois après greffe, devant une pneumopathie atypique subaiguë associée à un abcès cutané et/ou cérébral. Le diagnostic repose sur l’examen bactériologique direct des expectorations, du LBA ou du pus des abcès, car les cultures usuelles des crachats et du sang sont exceptionnellement positives et les résultats des cultures sur milieux spéciaux nécessitent 4 à l4jours. La bithérapie triméthoprime-sulfaméthoxazole prolongée 3 mois au minimum, au mieux 6 à l2 mois selon le type et le nombre de localisations, et associée au drainage chirurgical des abcès, donne 80 à 95 p. l00 de succès clinique.

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Infections virales

- INFECTIONS À VIRUS HERPES SIMPLEX (HSV)

Leur fréquence est élevée, de 35 à 50 p. l 00 selon les séries. Elles sont, pour la plupart, liées à une réactivation du virus latent ; la primo-infection est exceptionnelle et de rares cas de transmission du virus à partir du greffon ont été décrits. Les localisations cutanéo-muqueuses sont de loin les manifestations les plus fréquentes, aux alentours du l5-20e jour après la greffe, et les récurrences sont possibles. Le diagnostic est facile devant les lésions caractéristiques labiales et oropharyngées du VHS type I ou génitales du VHS type II. La kératite herpétique liée au VHS type I est peu commune. Rarement, l’infection est disséminée, associant diversement oesophagite, pneumopathie, méningo-encéphalite ou hépatite, avec ou sans localisations cutanéo-muqueuses, quel que soit le type I ou 1I du VHS ; ces formes graves ont une mortalité non négligeable. La recherche du virus est possible au niveau des lésions cutanéo- muqueuses, du LBA et des biopsies tissulaires, mais I’isolement dans le LCR est rare. La sérologie permet un diagnostic indirect, mais en cas de réactivation, elle ne montre qu’inconstamment une élévation du taux des anticorps. Le traitement repose sur l’aciclovir, per os ou en intraveineux selon l’étendue des lésions, pendant une durée minimale de l0jours à la posologie de l5 à 45 mg/kg/j, adaptée à la fonction rénale. Une prophylaxie par aciclovir est proposée en cas de récurrences multiples ou systématiquement par certaines équipes, notamment après greffe de moelle.

- INFECTIONS A VZV

Elles surviennent quelques mois après greffe, sous forme de varicelle (primo-infection), rare chez l’adulte mais fulminante, ou de zona (réactivation) dont l’incidence est de 3 à 26 p. l00 avec des récurrences ultérieures toujours possibles. La dissémination de l’infection, avec méningo-encéphalite ou pneumopathie hypoxémiante gravissimes, est rare. Le VZV est isolé dans les vésicules cutanées, le LBA ou les biopsies, alors que la sérologie est de peu d’appoint, sauf pour identifier les patients non immunisés, donc à risque. Le traitement repose sur l’aciclovir (30 mg/ kg/j IV) pendant un minimum de l0 jours, associé aux soins locaux et aux antalgiques et antidépresseurs en cas de zona. La prévention essentielle repose sur la vaccination de tout candidat à la greffe non immunisé et en cas d’exposition au virus sur l’aciclovir per os.

- INFECTIONS A CMV

Ce sont les infections virales les plus fréquentes après greffe, avec une incidence globale de 30 à 75 p. l00 selon les séries. L’immunodépression cellulaire induite par le CMV explique les fréquentes surinfections bactériennes, fungiques ou parasitaires associées. L’infection à CMV augmente la fréquence des rejets aigus, quel que soit l’organe transplanté, et semble favoriser les lésions de rejet chronique. La transmission du virus, à partir du greffon ou de produits sanguins, aboutit à une primoinfection ou à une réinfection par une nouvelle souche de CMV ; le plus souvent, cependant, il s’agit d’une réactivation. L’infection survient classiquement l à 4 mois après greffe, mais des cas p1us précoces sont décrits. L’atteinte oculaire est plus tardive, après le 6e mois. Les formes asymptomatiques sont diagnostiquées moins par le suivi sérologique systématique que par la recherche de virus dans le sang (virémie, antigénémie, PCR). Trois formes cliniques symptomatiques sont schématiquement observées, responsables d’une mortalité globale de 25 p. 100 : syndrome viral isolé, forme localisée ne touchant qu’un seul organe et, enfin, forme disséminée grave avec atteinte pluriviscérale (pneumopathie, hépatite, atteinte du tractus gastrointestinal, voire pancréatite, plus rarement méningo-encéphalite ou polyradiculonévrite et, plus tardivement, choriorétinite). Biologiquement, une leucopénie avec lymphocytose est fréquente, associée parfois à une thrombopénie.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence des inclusions cytomégaliques à l’examen histologique des prélèvements pathologiques ou sur la positivité de la recherche du virus dans le sang ou un autre liquide biologique (culture rapide, antigénémie, PCR). Seule la positivation des IgM a de la valeur chez des patients séropositifs.

Le traitement par ganciclovir pendant l5 à 2l jours en dose d’attaque (l0 mg/kg/j), adaptée à la fonction rénale, permet la négativation des virémies dans 80 p. l00 des cas et la guérison des lésions viscérales dans 50 à 80 p. l00 des cas ; un traitement d’entretien est parfois nécessaire et, dans les choriorétinites, pendant 6 à 8 semaines à demi-dose. La toxicité du produit est hématologique, avec leucopénie fréquente et parfois thrombopénie ; cette toxicité peut être limitée par les dosages de ganciclovir afin d’éviter tout surdosage. Les immunoglobulines, anti-CMV ou non spécifiques, sont associées au ganciclovir au cours des pneumopathies à CMV. La gravité des infections à CMV souligne la nécessité d’utiliser des produits sanguins testés CMVnégatifs pour les receveurs séronégatifs ; de même, il convient de récuser un greffon CMV-positif pour un receveur séronégatif, attitude formelle en greffe pulmonaire, mais plus difficile à réaliser pour les autres organes.

- INFECTIONS A EBV

Après greffe ce sont le plus souvent des réactivations, car 90p.l00 de la population adulte est infectée à EBV. La fréquence des infections est de 25p.l00 en transplantation rénale, de 24 à 40p.l00 en transplantation hépatique et de 45p.l00 en transplantation cardiaque. Le diagnostic n’est possible que par un suivi sérologique régulier, qui différencie primo-infection, infection ancienne et réactivation, toutes le plus souvent asymptomatiques. Le virus peut également être détecté dans le sang ou les tissus par PCR. Ces infections sont directement associées à la survenue de lymphoprolifération et de lymphomes, et leur traitement sujet à controverses. Pour certains, l’aciclovir aurait une efficacité en cas de syndrome mononucléosique, voire de lymphoproliférations polyclonales. Le ganciclovir serait peut être plus actif, mais peu d’essais thérapeutiques ont été réalisés pour l’instant.

- HEPATITES VIRALES

Dues aux virus A, B, C, D et E, elles constituent une pathologie infectieuse hépatique fréquente. Les hépatites A et E sont habituellement bénignes et dénuées du risque de chronicité. Par contre, l’évolution des hépatites B, D et C peut être sévère chez l’immunodéprimé, avec passage fréquent à la chronicité et évolution vers la cirrhose, puis l’hépatocarcinome, d’où l’importance de la vaccination avant greffe.

- INFECTION A VIH

Elle évolue très rapidement chez les greffés, aboutissant au décès le plus souvent dans les 6 premiers mois, en général par complications infectieuses. Une sérologie VIH positive (donneur ou receveur) contre-indique toute greffe. Malgré la détection obligatoire des anticorps anti-VlH l et 2 pour tout don du sang ou d’organes, une trentaine de cas de séroconversion après transplantation d’organe sont rapportés en France depuis le début de l’épidémie. L’apparition des anticorps peut prendre jusqu’à 4 mois. Chez les donneurs, de même que chez les receveurs à risque, l’antigène viral (P24) peut être détecté par test ELISA. Le risque de transmission du VIH à partir du sang séronégatif, actuellement estimé à 10E-6 est majoré par les transfusions massives.

AUTRES INFECTIONS VIRALES Les Papillomavirus sont responsables des verrues communes, certes bénignes mais parfois gênantes par leur étendue. Certains virus ont un grand tropisme respiratoire ; ce sont les adénovirus et les virus à ARN : virus influenza A et B, Para-influenza et virus respiratoire syncytial. Ces infections ne semblent ni plus frequentes ni plus graves que dans la population générale, mais la grippe (virus Influenza A) peut entraîner des pneumopathies sévères. La vaccination antigrippale est recommandée chez les transplantés d’organe, car efficace dans 70 p. l00 des cas.

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Vaccinations avant et après transplantation d’organe. (D’après A Carpentier et D Farge. Transplantations d’organes, Paris, Médecine-Sciences Flammarion, l992.)

- Vaccins à effectuer avant transplantation

  • Enfant DT Coq-Polio Varicelle Hépatite B
  • Adulte BCG Hépatite B+++

- Vaccins autorisés après transplantation

  • Virus inactivés Poliomyélite (injectable) Rage Grippe Hépatite B
  • Bactéries inactivées Coqueluche Typho.ïde et paratyphoïde A et B Choléra Leptospires Brucella
  • Anatoxines détoxifiées Diphtérie Tétanos
  • Vaccins polysaccharidiques Pneumocoque Méningocoque A et B

- Vaccins interdits après transplantation (vaccins vivants atténués)

  • Viraux : Rougeole Rubéole Oreillons Varicelle Poliomyé1ite (bucca1) Fièvre jaune (variole)
  • Bactériens : BCG

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Infections fungiques

Leur développement est favorisé avant tout par les traitements immunodépresseurs, mais aussi par les antibiothérapies à large spectre et prolongées et, en cas de transplantation hépatique, la chirurgie bilio-digestive.

- INFECTIONS A CANDIDA

Ce sont les plus fréquentes et les plus précoces. En transplantation d’organe, les candidoses restent le plus souvent localisées (bouche, tube digestif, appareil urinaire), mais elles peuvent être responsables d’infections disséminées gravissimes en période postgreffe immédiate. Ces candidoses invasives, problème majeur en transplantation hépatique, sont responsables d’une mortalité qui peut atteindre 70 p. l00 des cas. Les infections digestives sont essentiellement liées au C. albicans avec des aspects cliniques variables et sont sources de dissémination hématogène. Les candidoses cutanées bénignes, en général liées aux Candida non albicans, nécessitent un traitement local, voire général, prolongé afin d’éviter les récidives. Les candidoses invasives peuvent apparaître dès les premiers jours après transplantation hépatique ou pulmonaire. Leur pronostic reste sévère et les localisations viscérales secondaires (hépato-splénique, oculaire, cutanée, rénale, pulmonaire, cérébrale, cardiaque) sont associées à une lourde mortalité malgré un traitement adapté. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du Candida dans une hémoculture et/ou une localisation viscérale. Le traitement des candidoses digestives fait appel à une décontamination digestive prophylactique (nystatine ou amphotéricine B) et aux imidazoles (fluconazole), administrés per os et de facon prolongée pour éviter les récidives. Les candidoses disséminées nécessitent de l’amphotéricine B intraveineuse, éventuellement associée à la flucytosine ou au fluconazole selon la sensibilité du Candida en cause. La prophylaxie avec décontamination digestive par amphotéricine B orale et hygiène dentaire dès la période postgreffe est essentielle.

- INFECTIONS A ASPERGILLUS

Elles sont favorisées par l’immunodépression lourde (par corticoïdes surtout), une granulopénie importante et durable, une antibiothérapie à large spectre et la réalisation de travaux dans l’environnement du patient. Elles surviennent essentiellement lors des 6 premiers mois avec une incidence de 0,5 à l8p.l00 pour l’ensemble des greffes. La dissémination, à partir du foyer pulmonaire ou sinusien, est le plus souvent hématogène avec abcès cérébral révélé au scanner, mais aussi localisations cardiaque, hépatique, rénale, gastro-intestinale, osseuse ou cutanée. Le diagnostic de pneumopathie aspergillaire repose sur le LBA qui permet la mise en évidence des filaments (à l’examen direct ou en culture) dans 50 à l00 p. l00 des cas. L’isolement d’Aspergillus dans les crachats et/ou les prélèvements nasaux ne suffit pas au diagnostic, mais incite à réaliser un LBA. Les formes extra-pulmonaires sont de diagnostic beaucoup plus difficile, souvent tardif Les méthodes sérologiques et la recherche d’antigène aspergillaire sont très décevantes. La difficulté du diagnostic précoce rend compte en grande partie de l’évolution gravissime de l’infection, avec une mortalité de 90 p. l00 malgré un traitement adapté.

Le traitement des aspergilloses repose sur 2 agents antifungiques : l’amphotéricine B [5] et l’itraconazole. L’amphotéricine B en solution aqueuse est utilisée à la dose d’au moins l mg/kg/j en l’absence d’insuffisance rénale jusqu’à une dose cumulée de l’5 à 4 g ; afin d’améliorer son efficacité et de diminuer sa néphrotoxicité, différentes vectorisations de l’amphotéricine B dans des complexes lipidiques ou dans des liposomes sont utilisées. La faible toxicité générale et rénale de ces formulations permet des posologies quotidiennes de 5 mg/kg avec des doses cumulées de l5 g, voire plus. Ces posologies élevées sont vraisemblablement responsables de la meilleure efficacité. L’itraconazole a une bonne activité antifungique et une bonne diffusion tissulaire. Il peut être utilisé d’emblée ou en relais de l’amphotéricine B pendant 6 à l2 mois. Cette molécule n’est disponible que per os ; son absorption est limitée par les antiacides, et il existe des interactions métaboliques avec la ciclosporine, dont elle élève le taux sanguin. La prévention est essentielle en période de lourde immunodépression par sprays nasaux et aérosols d’amphotéricine B et par le contrôle de l’environnement.

- INFECTIONS A CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

Elles représentent la 2e cause de méningo-encéphalite, après la listériose, chez le transplanté d’organe. L’infection survient en général à partir du 4e mois après la transplantation. D’autres localisations sont possibles, notamment cutanées, pouvant précéder l’atteinte neurologique. Le diagnostic repose sur la ponction lombaire avec examen direct sur coloration à l’encre de chine et recherche d’antigène. Le traitement précoce et prolongé pour éviter les récidives fait appel à l’amphotéricine B intraveineuse selon le protocole habituel d’administration. Le fluconazole, intraveineux puis per os’ à la posologie de 400 mg/j pendant 2 mois et de l00 à 200 mg/j pendant encore au moins 2 mois, est recommandé en relais de l’amphotéricine B. L’évolution de la méningite est en règle favorable, la dissémination de l’infection est par contre de très mauvais pronostic.

- CERTAINES INFECTIONS FUNGIQUES RARISSIMES

Elles ont pu être observées chez les greffés avec, malgré le traitement, une mortalité proche de l00p.l00 : mucormycose, coccidioïdomycose, histoplasmose, infections à Pseudallescheria boydii ou à Fusarium. Le plus souvent, la contamination se fait par inhalation et l’infection se traduit par une pneumopathie avec dissémination secondaire ; parfois, l’atteinte du système nerveux central est au premier plan. L’amphotéricine B reste le traitement de choix de ces infections, associée ou non à la flucytosine. Fluconazole et itraconazole ont été récemment utilisés avec un certain succès dans de rares cas.

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Infections parasitaires

Les infections parasitaires sont dominées par les pneumocystoses et les toxoplasmoses. D’autres parasitoses, plus rares, peuvent survenir chez tous les greffés ayant séjourné dans des zones d’endémie.

- INFECTION A PNEUMOCYSTIS CARlNII

Elle a une incidence nettement plus élevée après transplantation cardio-pulmonaire et pulmonaire, suggérant une fragilité particulière du greffon pulmonaire vis-à-vis de ce parasite. Elle survient en général de 3 à 6 mois après la greffe, quel que soit l’organe, avec des extrêmes de 20 jours à 5 ans.

L’aspect classique associe fébricule et dyspnée avec hypoxémie sévère, contrastant avec la clinique, et infiltrats radiologiques pulmonaires. Mais la symptomatologie peut être absente chez certains transplantés pulmonaires. Une co-infection avec d’autres agents pathogènes, notamment le CMV, est possible. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite dans le LBA sous forme de kystes regroupés en oeufs de grenouille sur la coloration de Grocott. Malgré les différents traitements ou en cas de diagnostic tardif, la pneumopathie peut évoluer vers I’insuffisance respiratoire aiguë avec fibrose uItérieure. La mortalité oscille entre l0 et 35 p. l00 selon l’organe transplanté.

Le traitement curatif repose sur l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole (20 mg/kg de TMP et l00 mg/kg de SMX) adaptés à la fonction rénale, pour une durée de l4 à 2l jours. Les formes asymptomatiques peuvent évoIuer favorablement sous traitement oral uniquement : 2 comprimés parjour de TMP-SMX fort pendant 2 semaines. La progression des signes cliniques et radiologiques au 5e jour de traitement ou l’absence d’amélioration au 7e-l0e jour conduit à utiliser la pentamidine en association ou en remplacement du TMP-SMX. La prophylaxie par TMP-SMX est systématique chez les greffés pulmonaires et cardio-pulmonaires où elle diminue la sévérité de l’infection, qui touche encore l 2 p. l00 des patients. Sa durée et ses modalités varient selon les équipes.

- INFECTION A TOXOPLASMA GONDII

Elle a une incidence de l à l2 p. l00 chez les transplantés et peut être plus élevée en transplantation cardiaque. La primo-infection se fait après contamination par viande crue, contacts avec des chats infectés, ou à partir d’un donneur séropositif. Le plus souvent’ il s’agit d’une réactivation d’une infection latente et le traitement immunosuppresseur favorise l’éclatement des kystes et la diffusion des trophozoïtes. L’infection survient généralement entre le ler et le 4e mois postgreffe, mais il existe des formes plus tardives, au-delà de la première année. Elle peut être tout à fait asymptomatique et diagnostiquée par suivi sérologique régulier. Elle est le plus souvent sévère avec fièvre, atteinte neurologique, pulmonaire, hépatique, splénique, cardiaque, ophtalmologique. Les formes neurologiques réalisent des tableaux d’encéphalite, de méningo-encéphalite et de lésions expansives intracrâniennes. La toxoplasmose représente la 2e cause d’abcès intracrâniens chez le transplanté d’organe. En transplantation cardiaque, la pratique systématique de biopsies endomyocardiques peut révéler des kystes toxoplasmiques, mais aussi une myocardite avec présence de trophozoïtes ; rejet et myocardite à T. gondii peuvent coexister. Dans ces formes aiguës le diagnostic repose sur la parasitémie et la visualisation des trophozoïtes. La sérologie s’effectue dans le sang et le LCR et est indispensable pour suivre l’évolution sous traitement. L’amélioration clinique et radiologique est en règle rapide (8 à l 5 jours) : les parasitémies restent longtemps positives après l’infection aiguë. Les formes disséminées, sévères, sont fréquemment mortelles.

Le traitement repose sur l’association de pyriméthamine et de sulfadiazine pendant 4 à 6 semaines avec supplémentation en acide folinique. La prophylaxie par TMP-SMX ou le plus souvent par pyriméthamine et sulfadiazine paraît indispensable chez les greffés séronégatifs, lorsque le donneur est séropositif.

- INFECTIONS A PARASITES PLUS RARES

L’anguillulose peut être gravissime, avec symptômes gastro-intestinaux marqués et atteinte pulmonaire évoluant vers la détresse respiratoire. Les larves peuvent largement disséminer vers le système nerveux central, le foie, le coeur, avec surinfections bactériennes fréquentes d’origine digestive, responsables de septicémies, de méningites. Le diagnostic est parfois difficile. L’hyperéosinophilie n’est pas fréquente, les larves sont plus souvent mises en évidence grâce aux biopsies duodénales, au LBA, à l’examen des selles, ou par le test de Baerman. Le pronostic reste mauvais (plus de 50 p. l00 de mortalité) malgré le traitement par thiabendazole à doses fortes et prolongées. Le traitement, avant tout préventif, doit être systématique avant greffe de tout patient ayant séjourné en zone d’endémie.

- La cryptosporidiose a été exceptionnellement observée chez les transplantés d’organe.

- Les infections à Gardia lamblia provoquent des diarrhées avec anorexie et perte de poids. Le trophozoïte est essentiellement mis en évidence par les biopsies de muqueuse jéjunale. Le traitement repose sur le métronidazole pendant l0 à l5jours.

- Quelques bilharzioses ont été décrites en transplantation d’organes. Le traitement par praziquantel doit être répété en fonction des contrôles parasitologiques, avec surveillance cardiaque et neurologique.

- La leishmaniose viscérale est exceptionnelle mais le parasite, malgré des traitements antérieurs, peut persister de nombreuses années dans l’organisme, et sa réactivation est favorisée par le traitement immunosuppresseur. La biopsie de moelle ou du foie peut visualiser le parasite, mais souvent seule la culture de moelle ou de peau est positive. En cas d’échec du traitement par glucantime, l’amphotéricine B liposomale peut être utilisée avec succès.

- Un paludisme pernicieux après séjour en zone d’endémie est possible, favorisé par l’immunodépression et par la fréquente résistance à la chimioprophylaxie. La transmission du paludisme par la transplantation d’organes n’a jamais été signalée.

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