Dimanche 23 novembre 2014
 
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Medecins Maitres Toile

Greffe de Moëlle Allogénique

 
  • Auteurs : P. RIBAUD ET E. GLUCKMAN
  • Ouvrage : Traité de Médecine (3ème édition), éd. Flammarion
  • Date de publication : septembre 1996
Nous sommes conscients que cet article est relativement ancien ; toutefois, il renferme des renseignements qui vous seront sans doute utiles ; aussi l’avons-nous laissé en ligne. Par ailleurs, si vous disposiez d’articles plus récents sur le même sujet, n’hésitez pas à afin de demander leur autorisation à leurs auteurs pour une publication en ligne sur ce site


La greffe de moelle allogénique permet de remplacer le tissu hématopoïétique anormal d’un patient par le tissu hématopoïétique sain d’un donneur. Dans le monde, plus de 20 000 cas ont été enregistrés. En France, 600 allogreffes, dont 90 p. l00 à partir d’un donneur géno-identique, sont actuellement pratiquées par an dans 37 centres. La SFGM (Société française de greffe de moelle) collige et analyse l’ensemble des observations.

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INDICATIONS

La greffe de moelle est largement reconnue dans le traitement de certaines affections, malignes ou non, du système hématopoïétique. Les leucémies représentent 70 p. l00, des indications, les Iymphomes et myélomes l0 p. l00 les aplasies médullaires 7p.l00 et les maladies héréditaires le reste. Pour chaque maladie, l’indication de greffe est posée lorsqu’il n’y a pas d’alternative thérapeutique curatrice. Compte tenu de la toxicité de ce traitement, l’âge du malade ne peut dépasser 55-60 ans.

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BILAN AVANT GREFFE

Chez le donneur, ce bilan élimine une contre-indication à l’anesthésie, vérifie la normalité des valeurs hématologiques , précise le phénotype érythrocytaire et le statut sérologique viral (HBV, HCV, CMV, EBV, HTLV1, VIH1 et VIH2). Par ailleurs, un prélèvement pour autotransfusion est fait 2 à 4 semaines avant la greffe. Dans le cas d’un donneur familial, selon la loi Caillavet, il suffit pour un donneur adulte de donner un consentement écrit ; pour un donneur mineur, il faut l’autorisation des parents et un accord de trois experts désignés par le Préfet. Chez le receveur, ce bilan, effectué avant l’hospitalisation, est approfondi : antécédents médicaux personnels et familiaux, fonction des organes, sérologies virales, maladie hématologique, dépistage et traitement de tout foyer infectieux potentiel. Sérums et lymphocytes du donneur et du receveur sont prélevés et congelés pour vérifier ultérieurement le chimérisme postgreffe.

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TECHNIQUE OPERATOIRE

Avant l’entrée du patient en secteur stérile, un cathéter central tunnellisé est placé au bloc opératoire avec une aseptie rigoureuse.

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Hospitalisation, conditionnement, greffe

Le malade est hospitalisé l5 jours avant la date de la greffe, dite jour 0. La décontamination digestive et les différentes prophylaxies médicamenteuses sont mises en route. Le conditionnement est débuté 8 à l0 jours avant le jour 0 afin d’éviter le rejet de greffe et d’éradiquer d’éventuelles cellules tumorales/leucémiques résiduelles. Classiquement, il consiste en l’association d’une TBI (total body irradiation, irradiation corporelle totale) et de cyclophosphamide, avec de nombreuses variantes selon l’indication de la greffe et les protocoles locaux. La recherche d’une meilleure activité antileucémique et d’une moindre toxicité a conduit depuis une dizaine d’années à utiliser aussi des conditionnements purement chimiques comprenant alors toujours du busulfan. D,autres médicaments (étoposide, melphalan et cytosine arabinoside) sont couramment associés à la TBI ou au busulfan. Le prélèvement de moelle se fait sous anesthésie générale par ponction-aspiration des tubérosités iliaques postérieures et si besoin antérieures. Une faible quantité de moelle est prélevée à chaque geste (3 à 5 ml). Le volume final dépend de la richesse médullaire afin d’assurer environ 3X108 cellules nucléées/kg de poids du receveur. La moelle, recueillie sur une poche contenant un anticoagulant, est ensuite filtrée et concentrée et, en cas d’incompatibilité majeure désérythrocytée, puis simplement transfusée au receveur.

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Suivi

L’isolement dure environ 5 à 6 semaines, période de soins intensifs où sont traitées les complications toxiques induites par le conditionnement, et immunologiques liées à la greffe. Les produits sanguins sont irradiés pour éviter tout risque de réaction du greffon contre l’hôte. Le malade sera ensuite suivi en hôpital de jour et en consultation 6 à l2 mois, voire beaucoup p1us. Le coût moyen de l’ensemble du traitement est estimé à 800 000 F.

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TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR APRES GREFFE

Son but est de prévenir ou traiter la réaction du greffon contre l’hôte (GVH), principale complication de 1a greffe de moelle allogénique. Globalement, l’incidence de GVH aiguë de grade II-IV est de 10 à 30 p. l00 pour les greffes géno-identiques et de 70 à 90 p. l00 pour les greffes familiales non HLA identiques ou les greffes non apparentées.

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PREVENTION DE LA GVH

Actuellement, le traitement de référence est l’association cic1osporine (CSA)-méthotrexate (MTX). Le MTX est injecté à la dose de l5 mg/m2 au jour l , puis de l0 mg/m2 aux jours 3, 6 et 1 l . La CSA est administrée en perfusion continue à la dose moyenne de 3 mglkglj. Lorsque le ma1ade peut s,a1imenter, vers 1a troisième semaine, 1e relais est pris per os selon la tolérance rénale et les dosages sanguins. Le traitement est poursuivi pendant au moins 6 mois puis, en l’absence de GVH, diminué très progressivement jusqu,à l’arrêt total. Les glucocorticoïdes, le SAL (sérum antilymphocytaire) et certains anticorps monoclonaux sont parfois utilisés. Le FK 506 et la rapamycine sont en cours d’étude. Enfin, les gammaglobulines polyvalentes à forte dose sont susceptibles de réduire la fréquence et la sévérité de la GVH aiguë.

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TRAITEMENT DE LA GVH AIGUE

Le traitement de choix est la cortisone avec poursuite de la CSA. La corticothérapie, à la dose d’attaque de 2 à l0 mg/kg/j selon la gravité de la GVH et les protocoles locaux, est poursuivie plusieurs mois à dose lentement régressive. Le taux de réponse est de 40 à 50 p. l00 pour les GVH de grade II-IV, dont 25 p. l00 de réponse complète. La survie dépend de la bonne qualité du contrôle de la GVH. Lorsque la GVH est cortico-résistante, les traitements font appel soit au SAL, soit à différents anticorps monoclonaux (anti-T, anti-lL2R, anti-TNF, etc.) en cours d’évaluation.

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TRAITEMENT DE LA GVH CHRONIQUE

Il repose sur la poursuite ou la reprise d’une pleine dose de CSA associée à une corticothérapie, le plus souvent à 2 mg/kg/j pendant l5 jours, puis très lentement diminuée. L’immunosuppression est maintenue pendant 9 mois. L’azathioprine est parfois associée à cette bithérapie, bien que son utilité n’ait pas été clairement démontrée. Certains cas de GVH chronique résistante ont été améliorés par la puvaphotothérapie, le thalidomide ou I’irradiation lymphoïde. Dans l’ensemble, l’administration correcte de l’immunosuppression a transformé le pronostic des GVH chroniques.

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COMPLICATIONS IMMEDIATES ET À LONG TERME

Réaction du greffon contre l’hôte

-  Définition, physiopathologie Complication principale et limitante de la greffe de moelle allogénique, la GVH a été décrite chez l’animal dans les années 50 sous le nom de maladie secondaire observée chez les souris irradiées qui recevaient des cellules spléniques allogéniques. Plus tard, chez l’homme, les premières greffes allogéniques furent grevées de complications similaires. Bien que de mécanisme encore incomplètement compris, la GVH est liée à l’activation des lymphocytes T matures du greffon qui reconnaissent sur les tissus de l’hôte une différence des antigènes majeurs ou mineurs d’histocompatibilité. L’activité cytotoxique qui en résulte est alors directe (lymphocytes cytotoxiques) ou indirecte par recrutement d’autres cellules effectrices et sécrétion de cytokines (TNF, ILl et INF). La flore digestive du receveur semble jouer un rôle dans la gravité de la GVH : les animaux élevés germ free ou soumis à une décontamination digestive totale ont une incidence de GVH et une mortalité diminuées avec certains résultats analogues à ceux observés en clinique humaine. Cela laisse supposer que certains agents microbiens ont une antigénicité croisée avec des allo-antigènes de l’hôte, ou causent une activation non spécifique des macrophages ou des cellules présentant l’antigène.

-  Aspects cliniques

La GVH aiguë survient généralement entre 2 et 5 semaines après la greffe, avec une fréquence de 10 à 80p.l00 selon la greffe considérée. Les trois organes cibles sont la peau, le foie et le tube digestif. L’atteinte cutanée la plus évocatrice est une éruption maculopapuleuse extensive débutant souvent au niveau des paumes des mains, des plantes des pieds et des régions rétro-auriculaires. Une conjonctivite est parfois associée. Tous les intermédiaires sont possibles entre l’érythème localisé atypique et le syndrome de Lyell. L’atteinte du tube digestif, comme celle du foie, est souvent retardée et s’exprime par une diarrhée à quantifier, typiquement accompagnée de douleurs abdominales et parfois de nausées ou de vomissements. L’atteinte hépatique se traduit par un ictère avec cholestase prédominante. L’atteinte de l’état général est variable, parfois sévère avec une fièvre élevée fréquente. La GVH aiguë et son traitement retardent la reconstitution immunitaire et augmentent le risque d’infections opportunistes. Le diagnostic clinique doit le plus souvent être confirmé par l’examen histologique montrant une destruction sélective des cellules épithéliales : cellules basales de l’épiderme, canalicules biliaires et cellules des cryptes intestinales. Une classification clinique en 4 grades, selon le degré d’atteinte de chaque organe cible, permet d’apprécier la sévérité de la GVH : grades I et II ont un pronostic favorable, alors que la mortalité des GVH de grade IV avoisine 100p.l00.

Par définition, la GVH est dite chronique lorsqu,elle survient l00 jours ou plus après la greffe, mais ses manifestations peuvent être plus précoces ou très différées. La GVH chronique est le plus souvent précédée d’une phase de GVH aiguë mais peut aussi survenir de novo. Elle se voit chez environ 50p.l00 des patients et est responsable de la mort de 5p.100 d’entre eux. Elle est c1assée habituellement en forme limitée (à la peau et/ou anomalies fonctionnelles du foie) ou extensive. L’atteinte de l’état général aggrave le pronostic. La symptomatologie de la GVH chronique évoque certaines maladies systémiques comme la sclérodermie, le syndrome de Sjögren ou la cirrhose biliaire primitive. Les atteintes de la peau, des muqueuses (bouche, et vagin) et du foie sont les plus fréquentes. Histologiquement existent une nécrose épithéliale, un infiltrat mononucléaire riche en cellules CD8+ et une fibrose épithéliale et sous-épithéliale. La GVH chronique entraîne la persistance d’un déficit immunitaire combiné sévère responsable d’infections tardives potentiellement mortelles.

Facteurs de risque Les principaux facteurs de risque de la GVH aiguë sont la non-identité HLA, que le donneur soit apparenté ou non, certaines caractéristiques du donneur (allo-imunisation, sexe féminin quel que soit celui du receveur, âge) et du receveur (âge). Le principal facteur de risque pour la GVH chronique est la préexistence d’une GVH aiguë.

Effet GVL (greffon versus leucémie) La GVH aiguë ou chronique diminue le risque de rechute, après greffe, des leucémies aiguës et myéloïdes chroniques. La survie n’est significativement augmentée que si la GVH aiguë ou chronique est modérée. Ce fait est à rapprocher du risque accru de rechute leucémique après greffe syngénique ou déplétée en lymphocytes T et de l’efficacité des transfusions des leucocytes du donneur dans le traitement des rechutes après greffe des leucémies myéloïdes chroniques.

Choix du donneur La prophylaxie de la GVH repose sur le choix du donneur et sur l’immunosuppression. Le typage HLA se fait classiquement par méthode sérologique couplée à la culture mixte lymphocytaire, mais tend à être remplacé par le typage par biologie moléculaire. Le donneur de moelle peut être un jumeau monozygote (greffe syngénique) ; il n’y aura alors ni GVH ni GVL. Le plus souvent, il est un membre HLA-identique de la fratrie. En 1’absence de donneur géno-identique, est recherché soit un donneur fami1ial partiel1ement identique soit, plus volontiers, un donneur non apparenté phéno-identique pour le système HLA. Un donneur géno-identique est retrouvé dans 30 p. 100 des cas, un donneur non apparenté dans 30 p. 100 supplémentaires grâce à la coopération des registres internationaux et de France Greffe de moelle.

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Rejet

L’absence de prise de greffe est devenue exceptionnelle au cours des greffes familiales, sauf si le greffon a été déplété en lymphocytes T. Dans les greffes avec donneur non apparenté, cette complication, le p1us souvent mortelle, survient dans 5 à l0 p. l00 des cas. Dans certains cas, se produit une reconstitution hématologique autologue que seule l’étude du chimérisme peut objectiver. Le rejet est à différencier des insuffisances médullaires secondaires parfois profondes et durables, dont les causes sont multiples.

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Maladie veino-occlusive du foie

Définition, physiopathologie Cette atteinte toxique du foie est définie histologiquement par une obstruction non thrombotique de la veinule centrolobulaire avec atteinte des hépatocytes et des sinusoides avoisinants. Un faisceau d’arguments plaide pour une lésion primitive, induite par la chimioradiothérapie du conditionnement, de l’endothélium des capillaires sinusoïdes et de la veinule centrolobulaire.

Aspects cliniques La MVO (maladie veino-occlusive du foie) est une complication majeure qui survient dans les quatre premières semaines et dont l’incidence varie de 3 à 50p.l00 selon les modalités du diagnostic et les greffes considérées. La mortalité est de 30p.l00 (0-90p.l00), plus par défaillance multiviscérale, notamment rénale et pulmonaire, que par insuffisance hépatocellulaire. Le diagnostic clinique repose sur l’existence, à l’exclusion d’une autre hépatopathie connue, de 2 des 3 critères suivants : ictère, hépatomégalie ou douleur de l’hypocondre droit, ascite ou prise de poids inexpliquée. Une thrombopénie précoce et réfractaire aux transfusions attire l’attention. Une biopsie hépatique transveineuse affirme le diagnostic dans certains cas. Les facteurs de risque les plus importants sont l’élévation des SGOT avant la greffe, la dose de l’irradiation et le débit de dose, la dose de busulfan.

Traitement Les mesures prophylactiques sont controversées : l’héparine (l00 UI/kg/j), l’acide urso-désoxycholique et la prostaglandine El vasodilatatrice, cytoprotectrice et inhibant l’agrégation plaquettaire semblent intéressants. Le traitement curateur comporte des mesures non spécifiques pour maintenir une pression veineuse centrale et une perfusion rénale suffisantes sans augmenter l’extravasation ; toute autre toxicité hépatique médicamenteuse doit être évitée.

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Complications infectieuses

Première période Pendant la phase de neutropénie induite par le conditionnement, soit 2 à 3 semaines avant la prise de greffe, les facteurs de risque sont la neutropénie, la mucite et le cathéter veineux central. C’est la période des infections bactériennes, fungiques et éventuellement à virus Herpès simplex. Grâce à l’isolement en flux laminaire, aux mesures d’aseptie, à la décontamination digestive et aux antibiotiques à très large spectre prescrits dès la survenue d’un épisode fébrile, le problème des infections bactériennes a presque complètement disparu, avec une réserve pour les infections à staphylocoques à coagulase négative et à streptocoques. Les réactivations fréquentes des infections à virus Herpès simplex de type l, aggravant la mucite, sont prévenues par de petites doses d’aciclovir. Les septicémies à levures, en particulier à Candida, restent une préoccupation. Leur fréquence est de moins de 5 p. l00, mais la mortalité est de 40 à 80 p. l00. Le pronostic dépend de la rapidité d’institution de l’amphotéricine B en IV et surtout du nombre des polynucléaires neutrophiles. Dans cette situation, l’apport des facteurs de croissance hématopoïétique (G-CSF, GM-CSF et peut-être M- CSF) est potentiellement bénéfique.

Le mode de prévention est controversé. Le fluconazole (400 mg/j) semble efficace pour prévenir des septicémies à Candida albicans, mais il pourrait favoriser l’émergence de levures naturellement résistantes.

Deuxième période Jusqu’au 100è jour après la greffe, les facteurs de risque sont alors l’existence d’une GVH aiguë et l’intensification du traitement immunosuppresseur qu’elle impose. C’est la période de survenue des infections à CMV, à Aspergillus et à parasites. La fréquence de l’infection à CMV est de 50p.l00 et le pic de survenue, les 7e et 8e semaines. Le facteur de risque majeur est la séropositivité du receveur, car il s’agit le plus souvent d’une réactivation virale. Parmi les manifestations cliniques de la maladie à CMV, la pneumopathie interstitielle est la plus redoutable. Sa fréquence et sa mortalité ont diminué grâce à un meilleur contrôle de la GVH, une prophylaxie plus efficace, un diagnostic plus précoce et un traitement plus actif. La prophylaxie repose sur la transfusion de produits sanguins séronégatifs lorsque le receveur est lui- même séronégatif. Lorsque le receveur est séropositif, la prophylaxie peut faire appel aux gammaglobulines à fortes doses, à l’aciclovir à fortes doses ou au DHPG (di-hydroxy-profoxyméthyl-guanine). Le traitement de la maladie avérée associe DHPG et gammaglobulines. Les facteurs de croissance hématopoïétique permettent de limiter la toxicité hématologique du DHPG.

L’ aspergillose invasive représente actuellement la première cause de mortalité infectieuse après greffe de moelle allogénique. Sa fréquence varie de l à l0p.l00 et sa mortalité de 80 à l00p.l00. Le pic de survenue se situe au 3e mois après la greffe. Les facteurs de risque les plus importants sont la neutropénie profonde et prolongée, la corticothérapie et la charge de l’air en spores aspergillaires. L’isolement en flux laminaire assure une protection quasi totale pendant la période de neutropénie ; le problème reste entier lorsque le malade sort du service car, à ce jour, aucune prophylaxie n’a fait sa preuve et aucun traitement n’est suffisamment efficace.

Les infections parasitaires à P. carinii et à T. gondii ont pratiquement disparu grâce aux prophylaxies médicamenteuses, qu’il faut poursuivre pendant toute la durée de l’immunosuppression.

Troisième période Caractérisée par un déficit immunitaire humoral et cellulaire persistant ainsi que par des anomalies de fonctionnement du système réticulo-endothélial, cette période est d’autant plus prolongée qu’il existe une GVH chronique. C’est la période de risque pour les infections à VZV (virus herpès-varicelle- zona) et à bactéries encapsulées. Les infections à VZV correspondent le plus souvent à une réactivation virale et se traduisent habituellement par un zona. Le pronostic a été transformé par l’aciclovir à fortes doses en IV. Les infectians à bactéries encapsulées (5. pneumoni, N. meningitidis, H. influenzae) représentent un danger potentiellement mortel à cause d’une évolution parfois fulgurante. La prophylaxie, par une pénicilline le plus souvent, doit être poursuivie plusieurs années. L’apport des vaccins est incertain chez ces patients. Lorsque le taux des gammaglobulines est bas, il est souhaitable de le supplémenter.

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Complications à long terme et qualité de vie

Indépendamment de la GVH chronique et des infections tardives souvent intriquées, il faut citer les complications dues au conditionnement et/ou aux traitements immunosuppresseurs postgreffe, notamment à la corticothérapie : cataracte, troubles de croissance, insuffisances hormonales diverses avec stérilité fréquente, nécroses osseuses aseptiques et deuxième cancer dont le risque, comparé à celui de la population générale, apparaît augmenté. Une enquête auprès de 90 patients greffés entre l984 et l989 à l’hopital Saint-Louis a montré que 65 p. l00 d’entre eux pensaient avoir repris une vie normale, en moyenne l9 mois après la greffe.

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RESULTATS SELON L’INDICATION

Toutes indications confondues, la survie à l0 ans des 800 patients greffés à l’hopital Saint-Louis depuis l973 est de 40 p. l00. À titre indicatif, un rapport d’activité de la SFGM en l992 montre une survie à 28 p. l00 pour les 257 patients greffés à partir d’un donneur non apparenté depuis l986.

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LEUCEMIES AIGUES MYELOBLASTIQUES (LAM)

Le pronostic des LAM traitées par chimiothérapie est mauvais, à l’exclusion des leucémies promyélocytaires, avec un taux de guérison d’environ 25p.l00. Aussi la greffe est-elle proposée en première RC (rémission complète) chez l’adulte comme chez l’enfant, lorsque existe un donneur géno-identique. Pour une phase plus avancée de la leucémie, la greffe pourra être faite en situation géno-identique ou non car il n’y a plus aucune possibilité de guérison avec la chimiothérapie. En première RC, la survie est de 50p.l00 (85p.l00 chez l’enfant), le taux de rechute de 20 p. l00. En deuxième RC, la survie est de 30 à 40 p. l00 avec un taux de rechute d’environ 50 p. l00. Au-delà, et pour les leucémies réfractaires d’emblée, les possibilités de guérison ne dépassent guère l0 p. l00, aussi bien à cause des rechutes que d’une augmentation de la toxicité de la greffe.

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LEUCEMIES AIGUES LYMPHOBLASTIQUES (LAL)

La greffe est proposée en première RC lorsque le pronostic est défavorable, c’est- à-dire, chez l’adulte, quelles que soient les caractéristiques de la maladie, et chez l’enfant pour les formes hyperleucocytaires ou à localisations extramédullaires, de phénotype non T ou comportant une anomalie cytogénétique comme la translocation t(4 ; ll), t(9 ; 22) ou t(8 ; l4) ou encore lentement sensibles à la chimiothérapie d’induction. En première RC, le taux de survie est de 60p.l00 et le taux de rechute de 30p.l00. Au-delà, le taux de survie est de 30 p. l00 et le taux de rechute de 40 p. l00 au moins. Un donneur non apparenté ne sera recherché que pour les greffes faites au-delà de la première RC, sauf s’il existe une translocation de mauvais pronostic.

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LEUCEMIES MYELOIDES CHRONIQUES (LMC)

La LMC est constamment mortelle en une médiane de 4 ans. La greffe de moelle allogénique, lorsqu’elle est possible, en a transformé le pronostic car la survie sans rechute, soit la guérison, est actuellement de 55 à 60p.l00. Le taux de rechute est d’environ 25p.l00. Les résultats sont encore meilleurs si le malade a moins de 40 ans et surtout s’il est greffé dans les deux premières années suivant le diagnostic. Ici encore, du fait de l’augmentation du taux des rechutes et des toxicités inhérentes à la greffe, la qualité des résultats diminue avec l’avancement du stade de la maladie : 30 à 40 p. l00 de guérison si la greffe est faite en deuxième phase chronique ou en accélération, moins de 20 p. l00 en transformation aiguë. La gravité de la LMC justifie que la greffe soit faite à partir d’un donneur non apparenté si la maladie est résistante au traitement par l’interféron ou s’il existe des signes d’accélération. En cas de rechute après greffe, l’interféron et/ou les transfusions de leucocytes du donneur (DLI) peuvent induire une deuxième RC, illustration clinique de l’effet GVL.

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AUTRES HEMOPATHIES MALIGNES

Depuis quelques années, la greffe de moelle allogénique est devenue le traitement de choix des myélodysplasies primitives et secondaires dont le pronostic était auparavant réservé. Les greffes dans les lymphomes non hodgkiniens, la maladie de Hodgkin, le myélome et la leucémie lymphoïde chronique sont en cours d’évaluation clinique.

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APLASIES MEDULLAIRES

La greffe de moelle allogénique est le seul traitement curateur de l’aplasie médullaire grave définie par la présence de deux des critères suivants : réticulocytes inférieurs à 20 x l09/l, polynucléaires inférieurs à 0,5 x l0E9/l, plaquettes inférieures à 20 x l09/l. Parfois, l’indication est portée dans une aplasie moins sévère après échec du traitement immunosuppresseur ou encore en cas de thrombopénie réfractaire menaçante. Le choix du meilleur conditionnement est controversé : le cyclophosphamide seul, classique, est associé à un risque important de rejet primaire ou secondaire, surtout si le patient est âgé et a été multitransfusé. L’intensification du conditionnement par adjonction d’une TBI ou d’une irradiation thoraco-abdominale diminue le risque de rejet, mais augmente significativement le risque de cancer secondaire. L’association cyclophosphamide et SAL (sérum antilymphocytaire) est peut-être intéressante. Depuis une dizaine d’années, les chances de guérison sont de 65 à 80 p. l00 selon l’âge du patient et le nombre des transfusions antérieures. Ces progrès sont multifactoriels : conditionnement plus intensif, meilleure politique transfusionnelle (produits déleucocytés ou irradiés), meilleure prophylaxie de la GVH (MTX et CSA), raccourcissement du délai diagnostic-greffe. En revanche, dans cette indication,les résultats des greffes non apparentées sont encore très insuffisants du fait du rejet ou de la GVH. Cette indication ne doit donc être discutée que dans les cas très sévères et après échec de toutes les autres thérapeutiques.

L’aplasie de Fanconi, maladie congénitale autosomique recessive, d’évolution constamment fatale, se situe à part. Les cellules de l’organisme sont caractérisées par une fragilité anormale aux agents alkylants. La réduction nette de l’intensité du conditionnement ainsi qu’une prévention de la GVH par CSA seule, nous a permis d’atteindre une survie actuarielle de 80 p. l00.

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AUTRES INDICATIONS

Il existe une trentaine de maladies héréditaires potentiellement curables par la greffe de moelle allogénique. Parmi elles, citons les déficits immunitaires mixtes et graves, les thalassémies majeures et les drépanocytoses.

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CONCLUSION

La greffe de moelle allogénique est une technique hautement spécialisée qui nécessite d’importants moyens en personnel et en équipement. Elle représente le meilleur traitement, malgré son coût d’un certain nombre d’affections hématologiques, malignes ou non . Néanmoins, d’ importants progrès restent à faire dans de nombreux domaines. Nous en citerons trois : les conditionnements à la greffe doivent gagner en activité antitumorale et perdre en toxicité ; des techniques de prévention plus efficaces de la GVH sont nécessaires et, dans cette optique, la dissociation des effecteurs de la GVH de ceux de l’effet GVL pourrait être d’un grand apport ; le pool des donneurs non apparentés doit être augmenté, les typages doivent être plus précis et les recherches aboutir plus rapidement. Enfin, une nouvelle source de cellules hématopoïétiques peut être utilisée chez l’homme : le sang du cordon ombilical. Cette technique apparaît déjà prometteuse pour les greffes intrafamiliales. Certains arguments expérimentaux laissent espérer que cette méthode pourrait être intéressante dans les greffes non apparentées.

 
 

 
 
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