Mercredi 13 décembre 2017
 
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Medecins Maitres Toile

La Peau Après Transplantation d’Organe et Greffe de Moëlle Osseuse

 
  • Auteurs : C. FRANCES ET D. FARGE
  • Ouvrage : Traité de Médecine (3ème édition), éd. Flammarion
  • Date de publication : septembre 1996
Nous sommes conscients que cet article est relativement ancien ; toutefois, il renferme des renseignements qui vous seront sans doute utiles ; aussi l’avons-nous laissé en ligne. Par ailleurs, si vous disposiez d’articles plus récents sur le même sujet, n’hésitez pas à afin de demander leur autorisation à leurs auteurs pour une publication en ligne sur ce site


Après greffe d’organe’ la majorité des manifestations cutanées en relation avec l’insuffisance de 1’organe transplanté régressent en que1ques mois. 11 en est ainsi du prurit’ de 1a mélanodermie diffuse qui contribue avec 1’anémie au teint terreux des insuffisants rénaux’ ou de la circulation collatérale’ de 1’ictère et des angiomes stel1aires des insuffisants hépatiques. En revanche’ d’autres lésions cutanées sont observées. L’atteinte cutanéo-muqueuse est au premier p1an de 1a GVH’ survenant es sentiel1ement après greffe de moe1 le osseuse. Les immunosuppresseurs ont des effets secondaires cutanéo-muqueux divers et fréquents’ favorisant l’apparition des infections dermatologiques’ p1us graves sur ce terrain. Les 1ésions tumorales cutanées multiples favorisées par l’immunosuppression atteignent p1us volon tiers le transplanté d’organe.

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COMPLICATIONS CUTANEES DES IMMUNOSUPPRESSEURS

Que 1e traitement immunosuppresseur soit maintenu à vie comme chez les transp1antés d’organe ou transitoirement après greffe de moel1e osseuse’ i1 est directement responsab1e de lésions cutanées spécifiques.

Corticotherapie générale prolongée

Elle induit un aspect cushingo.ïde’ une atrophie cutanée et une acné. Ces manifestations sont dose-dépendantes avec une susceptibilité individuelle différente.

Ciclosporine

Elle a aussi des effets cutanéo-muqueux’ dose-dépendants’ dominés par 1’ hypertrichose’ d’ intensité variable selon la susceptibilité individuel1e. L’hypenrophie gingivale apparaît à partir du 4e mois de traitement ; elle est favorisée par une mauvaise hygiène buccale et aisément réduite par gingivectomie chirurgicale ou au laser CO2.

Sérum antilymphocytaire poly ou monoclonal

Son utilisation est souvent associée à la survenue d’éruptions morbi1liformes’ scar1atiniformes ou urticariennes’ voire d’_dème de Quincke ou de maladie sérique. Ces réactions’ prévenues par l’adjonction systématique d’antihistaminiques et de cortico’ïdes’ sont liées à l’ apparition d’ anticorps dirigés contre les protéines animales. El1es semb1ent moins fréquentes avec les globulines antithymocytaires de 1apin qu’avec le sérum anti1ymphocytaire de cheval.

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INFECTIONS CUTANEES

L’immunodépression iatrogène explique la fréquence et la gravité des lésions infectieuses chez tous les greffés.

INFECTIONS VIRALES

Les infections du groupe Herpès virus’ essentiellement à VZV et HSV’ ont volontiers une évolution prolongée et une extension inhabituelle. Ainsi’ des récurrences peuvent prendre l’aspect de primo-infections. Le recours aux antiviraux’ en particulier à l’aciclovir’ est plus large que chez le sujet immunocompétent. Etant donné la sensibilité différente de l’Herpès virus et du virus varicelle-zona à l’aciclovir’ il est important d’avoir un diagnostic précis clinique ou virologique. La sérologie a un intérêt très limité. Tout zona doit être étroitement surveillé et traité par aciclovir intraveineux en cas d’extension à plusieurs racines’ de lésions nécrotiques ou hémorragiques ou de localisation considérée comme à _ risque _ (cervicale’ périnéale...). La forme orale n’est pas utilisée dans le zona’ mais est utile en cas de récurrence herpétique d’extension limitée. Les primo-infections herpétiques et les récurrences extensives justifient la forme intraveineuse. La durée du traitement est de 3 semaines pour une récurrence et de 6 semaines pour une primo-infection’ avec traitement intraveineux initial de 10 à 15 jours puis relais per os. L’efficacité de la forme locale n’est pas démontrée chez le transplanté. Le risque de surinfection bactérienne justifie la prescription systématique d’antiseptiques.

Les infections cutanées à Papillomavirus’ plus particulièrement les verrues vulgaires ou planes’ sont volontiers multiples’ localisées préférentiellement sur les zones exposées et d’évolution chronique [3]. Elles sont observées chez 30p.l00 des transplantés d’organe. En revanche’ leur fréquence ne semble pas augmentée chez les greffés de moelle osseuse par rapport à une population témoin. Du fait du r6le carcinogène qui leur a été attribué’ il est important de les détruire ; différentes techniques étant possibles : cryothérapie’ applications de kératolytiques’ voire laser CO2 ou exérèse chirurgicale. Quelle que soit la méthode utilisée’ les récidives sont fréquentes’ nécessitant une surveillance étroite.

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INFECTIONS MYCOSIQUES

Les infections mycosiques cutanées du transplanté d’organe’ comme celle du greffé de moelle, sont assez voisines de celles du sujet immunocompétent. Les intertrigos dermatophytiques’ fréquemment fissurés’ constituent une pone d’entrée pour les infections bactériennes. Les antifongiques locaux sont largement utilisés. En cas d’extension importante ou de dermatophyte nécessitant un traitement par voie orale’ la terbinafine sera utilisée de préférence’ du fait de l’absence d’interaction avec la ciclosporine. Le pityriasis versicolor’ malgré son extension souvent notable’ est traité localement par des antifongiques à large spectre.

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INFECTIONS BACTERIENNES

Surtout dues à des cocci à Gram positif’ elles apparaissent dès qu’il y a une rupture’ traumatique ou infectieuse (virale ou mycosique)’ de la barrière cutanée. Ce risque justifie la prescription large d’antiseptiques à la moindre effraction cutanée. Les folliculites sont traitées par voie locale’ à moins qu’un foyer staphylococcique n’ait été mis en évidence par les prélèvements bactériologiques systématiques des orifices. Une simple folliculite doit être différenciée d’une acné induite par les cortico’ïdes et volontiers surinfectée. Cette dernière justifie un traitement antiacnéique’ notamment par les rétino.ïdes locaux. Les furoncles’ abcès’ cellulites et érysipèles ont une évolution sévère et rapide’ justifiant un traitement précoce en milieu hospitalier : furoncles et abcès sont largement excisés ; l’antibiothérapie parentérale et bactéricide est débutée sans attendre les résultats des prélèvements locaux et des hémocultures systématiques’ puis adaptée à la nature du germe selon l’antibiogramme’ avec mesure du pouvoir bactéricide du sérum. La durée du traitement est fonction de la sévérité de l’extension cutanée’ au minimum 3 semaines’ sans méconnaître le risque toujours possible d’extension aux tendons et à l’os sousjacents.

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TUMEURS CUTANEES

La fréquence de certaines tumeurs cutanées bénignes ou malignes est plus élevée chez les transplantés d’organe immunosupprimés à vie que dans une population témoin [l]. Ce phénomène est moins marqué chez les greffés de moelle’ car le traitement immunosuppresseur n’est que transitoire ; néanmoins’ les nævus nouveaux et dysplasiques sont plus fréquents après greffe de moelle osseuse allogénique’ et le cancer cutané est la seconde complication cutanée’ après l’infection’ de la GVH chronique.

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KERATOSES

Elles sont localisées principalement sur les zones exposées. Leur évolution habituelle est très lente’ avec possibilité de transformation en carcinome spinocellulaire. Après transplantation d’organe’ la fréquence de ces kératoses varie selon l’âge’ l’exposition solaire totale’ la carnation et l’ancienneté du traitement immunosuppresseur. Ainsi’ en Grande-Bretagne’ 7’4 p.100 des transplantés rénaux ont des kératoses’ contre 24 p.l00 en Australie. Une surveillance rigoureuse est nécessaire du fait des récidives particulièrement fréquentes et d’une transformation maligne plus rapide. Ces kératoses doivent être traitées systématiquement par cryothérapie ou applications locales de 5- fluoro-uracile. Au moindre doute de transformation ou en présence d’une infiltration’ l’exérèse chirurgicale avec examen anatomo- pathologique complet de la pièce est nécessaire. Une photoprotection est indispensable.

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KERATO-ACANTHOME

C’est théoriquement une lésion bénigne’ régressant spontanément en plusieurs mois. Chez les greffés’ sa ressemblance habituelle avec un carcinome spinocellulaire oblige à ne pas attendre la régression spontanée et à pratiquer d’emblée une exérèse chirurgicale avec contrôle histologique pour ne pas risquer de laisser évoluer une tumeur maligne. De plus’ l’existence simultanée de carcinomes spinocellulaires et de kérato-acanthomes est un phénomène connu.

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MALADIE DE BOWEN

Elle est volontiers atypique chez les transplantés’ se présentant comme une kératose’ un kérato-acanthome’ une verrue ou un carcinome spinocellulaire. Aussi’ la confirmation histologique du diagnostic estelle indispensable avant d’envisager une destruction locale par laser CO2 ou cryothérapie. Au moindre doute diagnostique’ l’exérèse chirurgicale est préférable. Une surveillance ultérieure est indispensable’ en raison du risque de récidive et de l’association fréquente avec d’autres tumeurs cutanées.

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CARCINOMES CUTANES

Il existe une nette prédominance des carcinomes spinocellulaires (s) par rapport aux basocellulaires (b) chez les transplantés (s/b = 2)’ contrairement à une population témoin non immunodéprimée (s/b = 0’l4) ; les Iésions sont volontiers multiples’ avec une distribution anatomique prédominant sur les zones exposées’ comme dans 1a popu1ation témoin. Chez 1es greffés de moe11e atteints de GVH chronique’ 1a préva1ence des carcinomes spinocel1ulaires semb1e accrue dans 1a bouche et sur la peau. Les carcinomes spinocel1u1aires ont un aspect souvent atypique chez 1e transp1anté : nodule u1céré évoquant des kérato-acanthomes ou verrue vulgaire à base parfois érythémateuse ou dou1oureuse. Les carcinomes basoce1lulaires n’ont pas de particularité séméio1ogique et conservent un grand polymorphisme c1inique : lésion perlée’ pigmentée’ ulcérée’ cicatricie1le’ sclérodermiforme ou érythémato-squameuse pouvant simu1er une ma1adie de Bowen. Dans certains cas’ heureusement re1ativement peu nombreux’ l’évolution de ces carcinomes est très sévère’ avec extension profonde et destructrice’ risque de disséminahon fatale.

Les expositions solaires, l’âge - de 20 à 30 ans p1us jeune chez les transplantés que dans une population témoin_’ la durée du traitement immunosuppresseur et probablement’ dans certains cas’ une infection vira1e à Papi11omavirus (HPV) interviennent dans la genèse de ces carcinomes. Le rôle des HPV est étayé par : le parallélisme épidémiologique entre verrues et carcinomes épidermo.ïdes chez les greffés’ la fréquence de l’existence de signes histologiques d’infection vira1e à HPV en périphérie de la pro1ifération et enfin la découverte dans les lésions tumorales’ par hybridation in situ’ d’ADN viral de plusieurs types de Papillomavirus humains’ dont certains oncogènes (HPVl’ 2’ 4’ 5’ 8’ l6’ l8).

Le traitement des carcinomes cutanés est essentiellement chirurgical’ avec exérèse de la lésion. En cas de carcinome infiltrant à "haut risque", la baisse du traitement immunosuppresseur doit être envisagée ; une chimiothérapie est souvent nécessaire. La prévention des carcinomes repose sur la destruction systématique des dermatoses pré-épithé1iomateuses tel1es que 1es kératoses et la ma1adie de Bowen.

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MELANOME MALIN

La fréquence du mélanome malin serait 2 à 5 fois plus élevée chez 1e transplanté d’organe par rapport à des témoins appariés quant à l’âge’ au phototype et à l’exposition solaire ; en revanche’ leur prévalence ne semble pas augmentée après greffe de moelle osseuse. Leur traitement est essentiellement chirurgical’ comportant l’exérèse plus ou moins large suivant l’extension de 1a tumeur’ appréciée sur 1’épaisseur de 1a lésion par l’indice de Breslow et son envahissement en profondeur se1on Clark. Leur prévention justifie l’exérèse systématique de tout nævus suspect. Un naevus est suspect s’il s’étend en surface et/ou devient po1ychrome à contours polycycliques ou surface irrégu1ière.

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MALADIE DE KAPOSI

Elle est une pro1ifération endothéliale mu1ticentrique’ de nature possib1ement réactionnel1e (voir chapitre 825). Sa héquence nettement augmentée après transplantation d’organe par rapport à une population contrôle est ainsi multipliée par 400 après greffe rénale. Elle est exceptionne1le après greffe de moe1le osseuse. La confirmation histologique du diagnostic est indispensab1e’ montrant une double prolifération ce1lu1aire constituée de cel1u1es fusiformes et vasculaires avec réaction de Perls positive. La topographie des 1ésions est variable’ avec atteinte muqueuse fréquente et vo1ontiers asymptomatique au début.

Quatre stades évolutifs définis par Khader sont utiles’ à visée pronostique préthérapeutique : lésion(s) cutanée(s) 1imitée(s) à un seul membre (stade l ) ou diffuse(s) (stade 2) ; formes extensives avec atteinte(s) viscérale(s) (stade 3) ou associées à une infection grave ou à une autre prolifération maligne (stade 4).

La conduite thérapeutique n’est actue11ement pas codifiée et dépend de l’organe transp1anté et de 1’extension du Kaposi. Dans tous 1es cas’ 1’inmunosuppression est réduite a minima. Une destruction des lésions cutanées n’est envisagée qu’en cas de gêne fonctionnelle ou esthétique (cryothérapie’ chirurgie’ 1aser...). Une extension ga1opante des lésions ma1gré 1a baisse de l’immunodépression ou un risque potentiel vital justifient un traitement chimiothérapique : monochimiothérapie (vinblastine’ VPl6 ou b1éomycine)’ voire polychimiothérapie’ qui accentue alors l’immunosuppression et 1e risque d’infections opportunistes.

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MALADIE CUTANEE DU GREFFON CONTRE L’HOTE

La peau est une des localisations privilégiées de la maladie du greffon contre l’hôte (GVH)’ observée fréquemment après greffe de moe1le osseuse’ exceptionne1lement après transplantation d’organe ou transfusions (voir chapitre 8l0). En effet’ se1on Bi1lingham en 1966’ les manifestations patho1ogiques de 1a GVH apparaissent lorsque 3 conditions sont réunies : a) greffe d’un organe contenant des cel1ules immunitaires ; b) différence d’histocompatibilité entre donneur et receveur ; c) déficit immunitaire du receveur. Les mécanismes physiopathologiques exacts de la GVH restent à élucider et ses manifestations cliniques ont été arbitrairement séparées de manière chronologique entre aiguës ou chroniques’ selon qu’elles surviennent respectivement avant ou après le l00ejour postgreffe.

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GVH AIGUE

L’atteinte cutanée quasi constante est la p1us évocatrice des manifestations de 1a GVH aiguë. La fréquence de 1a GVH aiguë varie de 6 à 90 p. l 00 se1on l’ âge’ l’incompatibi1ité HLA et 1es protocoles de prévention adoptés ; chez l’adulte après greffe de moel1e HLA- identique’ l’incidence moyenne est de 35 p. l00. El1e se manifeste le plus souvent entre J7 et J2l après la prise de greffe’ par un exanthème maculo-papuleux’ disséminé’ à début aigu’ prenant une disposition morbil1iforme ou scarlatiniforme. L’atteinte pa1mo-p1antaire et auricu1aire est relativement évocatrice’ avec nappes érythémateuses et éventuel1e desquamation ; l’érythème buccal est fréquent. Très rarement survient une fragilité épidermique avec bulles et décollement’ correspondant au syndrome de Lyell-GVH. Quatre stades cliniques sont définis selon l’étendue des lésions’ dont la sévérité est corrélée au pronostic. La biopsie cutanée systématique apporte des éléments diagnostiques (avec 4 stades de sévérité croissante) devant 1a présence d’un infiltrat 1ymphocytaire dans le derme superficiel à 1a jonction dermo-épidermique et d’une vacuolisation ou nécrose des kératinocytes’ plus particulièrement de 1’assise basa1e et des fo1licules pi1eux’ qui’ très intense’ peut être responsable d’un c1ivage dermo-épidermique avec décol1ement cutané. Les données immuno-histochimiques sont contradictoires’ mais toutes plaident pour un phénomène de cytotoxicité directe des ce1lules CD4+ ou CD8+ avec action des cytokines produites par 1es cel1ules T activées (TNF’ perforine...)’ dont témoignent la présence d’un infiltrat T CD8+’ CD4+ ou mixte ; 10 à 30 p. 100 des ce1lu1es 1ymphoïdes sont des cellules NK ; il n’y a pas de lymphocytes B.

Ces manifestations cutanées’ cliniques ou histo1ogiques’ ne sont pas spécifiques et peuvent s’observer notamment au cours de toxidermies ou d’infections virales. Le diagnostic est conforté par la présence d’une atteinte hépatique ou digestive. Le traitement de la GVH aiguë repose sur 1a corticothérapie à fortes doses (1 à 3 mg/kg/j)’ plus rarement 1a cic1osporine ; cyc1ophosphamide et sérum antilymphocytaire sont réservés aux fonnes sévères. Le thalidomide serait une alternative dans les cas difficiles. Le traitement du syndrome de Lyell-GVH est décevant’ avec une mortalité proche de 100 p. 100’ liée à la sévérité des autres atteintes viscérales de la GVH et aux surinfections cutanées.

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GVH CHRONIQUE

La peau est atteinte dans presque tous les cas de GVH chronique dont la prévalence elle-même atteint 30 à 50 p. l00 chez les greffés de moelle allogénique ayant survécu plus de 6 mois. La GVH chronique cutanée se manifeste principalement par des lésions lichéniennes et sclérodermiformes concomitantes ou successives.

- Les lésions lichéniennes papules violines ou érythémateuses à surface discrètement squameuse plus ou moins confluentes’ atteignent surtout la région périorbitaire’ les oreilles’ les paumes des mains (avec parfois aspect trompeur d’une dyshydrose) et les plantes des pieds ; elles se localisant fréquemment sur des zones de traumatismes’ d’infection ou de radiothérapie. L’atteinte endobuccale’ associée dans 90 p. l00 des cas’ est un lichen plan buccal avec 1ésions 1eucop1asiques des joues’ de 1a 1angue’ du palais ou des lèvres et dans les formes les plus sévères’ des érosions mu1tip1es douloureuses. Un syndrome sec bucca1 et oculaire est quasi constant’ responsable de surinfections candidosiques. Les ongles peuvent être atteints avec une onychoatrophie et des ptérygions’ les organes génitaux également avec risque de phimosis.

- Les lésions sclérodermiformes forment des plaques indurées scléreuses mal limitées avec hyperpigmentation précoce ou poïkilodermie en regard. Ces lésions sont 1oca1isées’ électivement aux grands plis et aux membres inférieurs’ ou généralisées à début inflammatoire’ ou d’emblée sc1éreuses et a1ors extrêmement invalidantes. La rétraction fibreuse avec adhérence de la peau aux p1ans profonds entrame des ulcérations mécaniques très lentes à guérir. Hi sto1ogiquement’ 1es 1és ions 1ichén i ennes précoc e s res ssemb1ent aux images de GVH aiguë avec infiltrat 1ymphoïde dermique et épaississement de 1’épiderme associés à une nécrose kératinocytaire p1us ou moins importante. Les lésions sclérodermiformes tardives correspondent à une atrophie épidemmique marquée’ avec destruction progressive des annexes et fibrose co1lagène du derme papi1laire et réticulaire. En immuno-histochimie’ 1’infi1trat 1ymphocytaire T est CD3+’ CD8+’ et 1a fibrose ll constituée de procollagène 111.

- Les lésions lichénoïdes sont assez bien contrô1ées par les corticoïdes (l mg/kg/j de prednisone initia1ement) associés aux immunosuppresseurs (azathioprine 1’5 mg/kg/j) pendant une durée habitue1le de 9 à 12 mois se1on l’évolutivité des lésions ; la réponse est plus variab1e dans 1es formes sc1érodermiformes. La photothérapie et 1es autres traitements par voie généra1e (D-pénici11amine’ irradiation lymphoïde tota1e’ échanges plasmatiques) sont encore à éva1uer. Prévention des infections’ a1imentation hyperprotidique’ larmes artificie1les’ protection so1aire’ hydratation cutanée sont des éléments importants du traitement symptomatique à ne pas nég1iger.

 
 

 
 
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