Mardi 22 août 2017
 
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Léponex/clozapine en médecine générale

 
Connaissance et utilisation de la clozapine en médecine générale : étude qualitative basée sur 11 entretiens semi-dirigés

La clozapine (Leponex®) est le chef de file des antipsychotiques atypiques. Sa découverte en 1958 puis son introduction dans les années soixante-dix ont révolutionné les dogmes de la psychiatrie de l’époque, cette molécule possédant un effet antipsychotique puissant sans engendrer de syndrome extrapyramidal. Or la survenue de cet effet secondaire était un des critères de définition des neuroleptiques. La notion d’atypie était née, ouvrant le développement des antipsychotiques de seconde génération (APSG) tels la rispéridone (1996), l’olanzapine (1999) ou encore l’aripiprazole (2007).

La survenue de seize cas d’agranulocytose dont huit mortels en Finlande durant la phase d’expérimentation de la clozapine entraine l’arrêt de l’utilisation de la molécule en 1975. L’intérêt pour la molécule s’effondre en Europe tandis qu’aux Etats-Unis, il reste vif.

En 1988, l’étude de Kane établit la nette supériorité de la clozapine sur la chlorpromazine (Largactil ®) chez une population de patients souffrants de schizophrénies résistantes à trois neuroleptiques classiques. Cette étude inaugure une nouvelle ère pour la clozapine qui obtient en France l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en 1991.

Son usage est désormais réservé aux schizophrénies résistantes à deux antipsychotiques et, depuis 2001, aux manifestations psychotiques dans l’évolution de la maladie de Parkinson. Ses indications sont limitées en raison d’une incidence plus forte que les autres traitements antipsychotiques d’effets indésirables hématologiques. Ainsi, la prévalence d’agranulocytose était estimée entre 1et 2% au début des années 1990, elle-même associée à une mortalité élevée de 50%.

La crainte de ces effets secondaires a conduit à une sous-utilisation de la clozapine. (4.4% des patients schizophrènes aux Etats Unis en 2008 alors que 10 à 20% d’entre eux étaient éligibles à ce traitement) et une faible prévalence de sa prescription (0.8% des prescriptions d’antipsychotiques par les médecins psychiatres libéraux en France en 2002). Sa prescription est restreinte aux médecins spécialistes de psychiatrie, de neurologie et de gérontologie et sa délivrance conditionnée par une surveillance rigoureuse de l’hémogramme.

Pourtant, ces dernières années voient un regain d’intérêt pour ce traitement. Une méta-analyse parue en 2013 a mis en évidence la supériorité de la clozapine dans l’amélioration globale des symptômes psychotiques chez les patients schizophrènes. Bien plus, en 2009, une étude finlandaise rétrospective a étudié la mortalité globale de 66 881 patients schizophrènes sur une période de 10 ans selon l’antipsychotique utilisé au long cours : il était observé que la prise de clozapine était associée à une mortalité significativement plus faible qu’avec les autres antipsychotiques avec notamment le plus faible taux de suicide.

L’incidence d’agranulocytose est désormais estimé à 0.38% et la mortalité associée de 0.012% à 0.016%. Certaines sociétés savantes de psychiatrie discutent de la pertinence d’une instauration précoce de la molécule.

L’évolution ainsi détaillée des connaissances actuelles rend prévisible une augmentation des prescriptions de la clozapine. Les médecins généralistes seront donc amenés à appréhender son utilisation et son maniement tant dans le domaine des psychoses que dans celui des troubles psychotiques de la maladie de Parkinson. Une délégation de prescription et de surveillance se profile à l’avenir, impliquant une collaboration efficace entre omnipraticien et expert psychiatre.

L’objectif principal de l’étude était d’interroger les médecins généralistes pour étudier leur connaissance de la clozapine, de son utilisation en pratique, des conditions de suivi, et des effets secondaires. L’objectif était également de recueillir leur ressenti et leurs remarques sur la collaboration entre expert psychiatre prescripteur et omnipraticien dans une situation de suivi particulière.

Lire la suite en téléchargeant la thèse d’Erwan LE BOURHIS au format PDF (2,5Mo)

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