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Medecins Maitres Toile

Prélèvement et Conservation d’Organes

 
  • Auteurs : D. HOUSSIN ET F. FILIPPONI
  • Ouvrage : Traité de Médecine (3ème édition), éd. Flammarion
  • Date de publication : septembre 1996
Nous sommes conscients que cet article est relativement ancien ; toutefois, il renferme des renseignements qui vous seront sans doute utiles ; aussi l’avons-nous laissé en ligne. Par ailleurs, si vous disposiez d’articles plus récents sur le même sujet, n’hésitez pas à afin de demander leur autorisation à leurs auteurs pour une publication en ligne sur ce site


Les années 80 ont été marquées par un formidable essor des greffes d’organes, en particulier du foie, du coeur et des poumons. Le prélèvement d’organes, limité jusqu’alors aux reins, s’est modifié : le concept de prélèvement multiorganes s’est banalisé. Parallèlement, des progrès importants dans la conservation ont permis de prolonger les durées d’ischémie froide de certains organes (notamment le foie) sans dégrader leur valeur fonctionnelle. Mais, en dépit d’efforts constants menés par les équipes de transplantation pour développer les greffes, la pénurie d’organes reste un problème inquiétant.

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CONSERVATION D’ORGANES

Le but principal de la conservation d’organes est de maintenir la viabilise des differents organes ex vivo pour une periode de temps qui peut aller jusqu’à 48 heures, suffisante pour le transport eventuel des organes du centre preleveur vers les centres transplanteurs, leur attribution selon le degre d’urgence, de priorite ou de meilleure compatibilite tissulaire, I’utilisation de tous les organes prelevables. La gestion de ces organes est tres differente selon qu’il s’agit d’un organe vital comme le coeur le foie et le poumon, ou du rein pour lequel un retard a la reprise de fonction du greffon est tolerable "race au recours a l’hemodialyse.

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Principe de la conservation : la refrigeration

En normothermie (37 °C) I’interruption de la vascularisation d’un organe (ischemie) entrame la necrose cellulaire rapide. L’ische’mie chaude, lorsque l’organe n’est plus perfuse par le sang du donneur mais n’est pas encore refrigere, est une periode tres mal toleree et ne doit pas depasser quelques minutes. La protection des organes contre les lestons dues a l’ischemie chaude repose sur la refrigeration, car la diminution de la temperature des tissus entraine un effondrement de leurs besoins energetiques (les besoins en O2 à 5°C sont a 5% de leur valeur a 37°C) L’ischemie en hypothermie ou ischemie froide dure depuis le lavage refrigerant de l’organe jusqu’a sa reperfusion chez le receveur. Elle ne stoppe pas totalement le metabolisme cellulaire, mais ralentit les vitesses des reactions enzymatiques et retarde la mort cellulaire. Le support biochimique des modifications cellulaires provoquees par l’ischemie froide est le suivant : inactivation de la pompe a sodium par le froid et par le deficit en ATP avec penetration intracellulaire de sodium puis d’eau et "onflement cellulaire ; modification du metabolisme du glucose qui ne peut plus suivre la voie hautement energetique de la glycolyse aerobie integree au cycle de Krebs normalement producteur d’electrons reducteurs permettant les phosphorylations oxydatives au niveau des cha’ines respiratoires mitochondriales et la regeneration d’ATP. Au cours de l’ischemie froide, le metabolisme s’oriente vers la glycolyse anaerob -ie, generatrice d’acide lactique avec acidification tissulaire, rupture des membranes Iysosomales et destruction cellulaire par les enzymes Iytiques liberees ; lors de la reperfusion, I’oxygene est transforme en radicaux libres de type peroxydes et superoxydes, tres toxiques pour les membranes cellulaires.

Les techniques de refrigeration reposent sur la perfusion hypothermique des vaisseaux afferents au greffon a l’aide d’une solution a 4°C,

- soit in situ, lors d’un prelevement sur donneur en etat de mort cerebrale. Les organes sont laves et refrigeres dans le corps du donneur avant leur explantation, en substituant au moment de l’arret circulatoire la perfusion du liquide refrigerant a la circulation sanguine. Cette perfusion supprime toute ischemie chaude ;

- soit ex vivo, lors d’un prelevement sur donneur vivant. Immediatement apres la deconnexion, I’artere du greffon (ou la veine porte dans le cas du foie) est perfusee par simple gravite en jugeant l’efficacité sur la decoloration de l’organe et la clarte du retour veineux.

Le greffon est ensuite conserve :

- soit par simple immersion de l’organe dans un liquide maintenu entre 4 et 8 oc, technique la plus repandue, simple, peu couteuse et efficace quel que soit l’organe considere. Le greffon baignant dans son liquide de conservation est hermetiquement et sterilement place dans un recipient protege par un emballage en plastique sterile et enfoui dans de la glace pilee au sein d’un conteneur isotherme ;

- soit par perfusion continue hypothermique, technique reservee aux greffons renaux, necessitant un appareillage sophistique et dont le benefice n’apparaît qu’au-delà de la 48e heure de conservation et pour 24 heures supplementaires. Le rein est canule et perfuse en permanence selon un mode pulsatile par une solution refrigerante oxygenee, avec controle constant de la temperature, de la pression de perfusion et des caracteristiques biochimiques.

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Liquides de conservation

Les consequences deleteres de l’ischemie froide peuvent etre attenuees par la composition de solutions refrigerantes de conservation. Les liquides de conservation permettent de recuire l’cedcnne cellulaire en retablissant une pression osmotique extracellulaire, de prevenir l’acidose intracellulaire, de limiter l’expansion de l’espace interstitiel lors de la perfusion de l’organe ainsi que les lestons de reperfusion dues aux radicaux libres accumules.

- L’UTILISATION HABITUELLE DES SOLUTIONS DE CARDIOPLÉGIE

L’utilisation des solutions de cardioplegie, riches en potassium et hyperosmolaires, dans la chirurgie a cceur ouvert, a ete etendue a la conservation du greffon cardiaque. Leurs performances moyennes autorisent des durees de conservation de 3 a 6 heures seulement.

- SOLUTION D’EURO-COLLINS

Mise au point par l’equipe de Collins pour conserver les greffons renaux, cette solution a une forte osmolarite liee a des concentrations elevees en glucose et en potassium. Cette solution adoptee a l’echelon europeen facilite les echanges, en particulier de reins, entre centres de transplantation et autorise des celais de conservation de 48 heures pour le rein. Elle est beaucoup moins performante pour les greffons hepatiques et pancreatiques, qui ne peuvent etre conserves en toute securite que 6 a 8 heures. Le glucose, principal impermeant de l’Euro-Collins, est mal adapte a la conservation hepatique. En effet, il penetre dans les hepatocytes, ou sa phosphorylation en glucose-6-phosphate est inactivee par la glucokinase ; cette enzyme n’étant pas inhibee par le glucose-6-phosphate, le glucose est rapidement metabolise en acide lactique. Dans le rein, au contraire, la phosphorylation du glucose est sous la dependance d’une hexokinase soumise au retrocontrole negatif du glucose-6-phosphate : I’autoregulation du metabolisme du glucose explique la meilleure tolerance de la solution d’Euro-Collins par le rein.

- SOLUTION DE L’UNIVERSITE DU WISCONSIN (SOLUTION UW)

Mise au point par l’equipe de Belzer et Southard a Madison, la solution UW a permis de porter la duree de conservation hepatique de securite a 15 heures et d’augmenter les echanges de pancreas et de foie entre les differents centres. Son efficacite dans la conservation des greffons cardiaques est en cours d’evaluation.

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PRELEVEMENT D’ORGANES

Jusqu’à present, I’espece humaine est le seul << reservoir >> d’organes prelevables en vue de transplantation. Ces prelevements s’effectuent chez le sujet en etat de mort cerebrale et parfois chez le donneur vivant.

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1. Chez le sujet en mort cerebrale

Un coeur, deux poumons, un foie, un pancreas, deux reins, un segment intestinal et des tissus divers sont potentiellement disponibles dans le cadre d’un prelevement multiorganes.

MORT CEREBRALE Le sujet en mort cerebrale est un cadavre dont l’activite cardiaque est temporairement conservee par un mecanisme reflexe a l’etage sous-encephalique, et dont l’activite respiratoire et la stabilise hemodynamique sont maintenues art)ficiellement de maniere transitoire. Quelle que soit l’etiologie (traumatisme cranien, hemorragie intracranienne, anoxie cerebrale), le substrat physiopathologique de la mort cerebrale est le meme : constitution d’un cedeme cerebral tel que la pression intracranienne devient superieure a la pression intraluminale des vaisseaux cerebraux. II s’ensuit une necrose ischemique irreversible du cerveau et du tronc cerebral [1, 3].

La destruction du systeme nerveux intracranien entra’ine :
- la liberation des centres medullaires sousjacents permettant a un automatisme medullaire de s’exprimer, d’ou la persistance possible des reflexes osteo-tendineux et un signe de Babinski ;

- la suppression des stimuli centraux des centres inspiratoire et expiratoire, du centre cardio-moteur avec baisse de la competence myocardique par reduction de l’inotropisme, et de chemo- et barorecepteurs dont les arcs reflexes sont detruits, interrompant l’activite du centre vasoconstricteur et entraînant une vasoplegie ;

- la destruction du centre thermoregulateur hypothalamique : la perte thermique de l’ordre de I oc par heure resulte d’une diminution de la thermogenese par arret de la production de chaleur metabolique et par diminution du travail musculaire associee a un accroissement de la thermolyse peripherique liee a la vasoplegie ;

- des troubles metaboliques et des anomalies de la permeabilite membranaire lies au ralentissement circulatoire, a l’hypoxie tissulaire, a l’hypothermie, a l’inhibition des ATPases membranaires et a l’acidose. II en resulte des perturbations hydro-electrolytiques avec hypokaliemie, des troubles de l’equilibre acido-basique avec tendance a l’egalisation des pH intra et extracellulaire, et au niveau renal un diabete insipide par diminution de la secretion d’ADH, liee a l’alteration du diencephale et a la destruction de l’axe hypothalamo-hypophysaire. La polyurie s’accompagne d’une hyperkaliurie et d’une hypernatremie. La permeabilite membranaire accrue augmente la lactacidorachie ;

- des perturbations hemodynamiques avec hypovolemie secondaire a la deshydratation, a la vasoplegie et a la chute de l’ADH (antidiuretic hormone, hormone antidiuretique) et une defaillance myocardique, caracterisee par une tendance a la bradycardie qui peut favoriser une fibrillation ventriculaire et une alteration de la contractilite, une chute du debit cardiaque, une hypotension systemique, une insuffisance circulatoire generalisee debutant par les reins, le pancreas, le foie [2].

Le diagnostic de mort cerebrale est evoque cliniquement devant un coma profond areactif avec : a) abolition de toute activite dans les territoires des nerfs craniens ; les reflexes corneens et photomoteurs sont abolis avec une mydriase bilaterale areactive ; par contre, une activite medullaire peut persister (reflexes osteo-tendineux, reflexes cutanes plantaires, priapisme) ; b) abolition de la respiration spontanee, verifiee par une epreuve de debranchement du respirateur de 15 minutes.

Le diagnostic de mort cerebrale est confirme par le trace electro-encephalographique nul, soit deux traces EEG isoelectriques enregistres chacun pendant 2O minutes (avec au moins IO electrodes et trois niveaux de sensibilise) a 3 heures d’intervalle. Le silence electro-cortical depourvu de toute reactivite aux stimulations auditives ou nociceptives est un critere fiable de mort cerebrale si les conditions techniques sont rigoureusement mises en _uvre. Cet examen est un document medico-legal indispensable selon la circulaire Jeannerey d’avril 1968. D’autres examens complementaires, non indispensables au plan medico-legal, peuvent apporter une aide au diagnostic : potentiels evoques, modifications du liquide cephalo-rachidien, avec augmentation significative des ASAT (aspartate aminotransferase) et des LDH (lacticodeshydrogenase), arteriographie cerebrale qui fournit la preuve de l’arret circulatoire arteriel.

- PRISE EN CHARGE MEDICALE DU DONNEUR AVANT ET PENDANT LE PRELEVEMENT

Afin de maintenir pendant 12 a 24 heures, jusqu’au prelevement, une oxygenation et un etat hemodynamique satisfaisants dans des conditions d’asepsie rigoureuse, le donneur est equipe : electrocardioscope, sonde d’intubation tracheale, sonde gastrique, sonde vesicale, sonde thermique, catheter arteriel radial, sonde de Swan-Ganz dans l’artere pulmonaire, acces veineux central, 2 voies veineuses peripheriques. La surveillance de la frequence cardiaque, la pression arterielle, la diurese horaire, la pression veineuse centrale (ou pression arterielle pulmonaire) est couplee a la surveillance biologique des urines et du sang toutes les 6 heures. L’assistance ventilatoire est obligatoire, les centres de commande du tronc cerebral etant detruits. Le malade est intube, ventile avec une FiO2 de 40 p. I OO de maniere a garder une PaO2 superieure a IOO mmHg et une PaCO2 entre 3O et 4O mmHg. La liberte de l’arbre tracheo-bronchique est assuree par des aspirations bronchiques effectuees aseptiquement.

La pression arterielle systolique est maintenue au-dessus de IOO mmHg par remplissage vasculaire (albumine, plasma frais, concentres erythrocytaires) et l’hematocrite doit rester superieur a 3O p. IOO. La pression veineuse centrale doit se maintenir entre 5 et IO cmH2O. Si, dans ces conditions, I’etat hemodynamique reste precaire, le recours aux catecholamines est indique (dopamine a doses inferieures a 6 pg/kg/min, puis dobutamine). La diurese est compensee volume a volume en alternant serum glucose a 2,5 p. IOO et serum sale a O,9p.1OO. L’apport electrolytique tend a corriger l’hypokaliémie, I’hypocalcemie et l’hypernatremie. En cas de polyurie superieure a SOO cm, la vasopressine peut etre administree.

Les infections, en particulier pulmonaires, sont prevenues par une antibioprophylaxie ciblee sur les enterobacteries et le staphylocoque dore.

- VALIDATION DU DONNEUR

L’etape initiale de l’organisation d’un prelevement multiorganes permet de verifier l’absence de contre- indication au prelevement d’un ou de plusieurs organes. Les donnees suivantes sont analysees : a) age du donneur ; b) cause de la mort ce’re’brale ; c) recherche d’ante’cedents d’hypertension arterielle, de diabete, d’une affection hepatique chronique ou aiguE, de tout autre antecedent medico-chirurgical, les notions de toxicomanie ou d’homosexualite etant importantes a connaitre ; d) examen clinique recherchant des stigmates de contusion thoracique ou abdominale avec mesure de la taille, du poids et du perimetre basithoracique du donneur ; e) pre’levements biologiques sanguins et urinaires mesurant les fonctions renales, hepatiques, pancreatiques avec serologies des virus de l’hépatite B, VIH et CMV, hemocultures, prelevements tracheaux et urinaires pour examen bacteriologique ; 1) ECC et radiographie du thorax, echographie cardiaque au moindre doute ; g)echographie abdominale a la recherche d’un epanchement peritoneal, d’un hematome sous- capsulaire ou intraparenchymateux du foie, et precisant les dimensions de cet organe ; h) groupage sanguin et typage HLA.

Au terme de ce bilan peuvent apparaître des contre-indications au prelevement d’ordre general ou specifiques d’un organe : a) criteres gene’raux d’exclusion (cancer_sauf tumeurs cerebrales primitives, infection evolutive non eradicable_dont l’infection due au virus VIH) ; b) criteres d’exclusion du pre’levement re’nal (age superieur a 6O ans, pathologie uro-nephrologique preexistante, fonction renale alteree maigre une reanimation correcte, hypertension arterielle severe, diabete) ; c) criteres d’exclusion du prelevement cardiaque (age superieur a 45 ans_en fonction de 1’urgence de la greffe_, pathologie cardiaque associee, mauvaise hemodynamique maigre une reanimation correcte ; d) criteres d’exclusion du pre’levement hepatique (age superieur a SS ans_a discuter en fonction de l’urgence_, pathologie hepatique associee, anomalie majeure de la biologie hepatique).

- DEMARCHES MÉDICO-LÉGALES

Les prelevements d’organes sur des patients en etat de mort cerebrale sont autorises en France par le decret no 78SOI du 31 mars 1978 pris pour 1’application de la loi du 22 decembre 1976 (loi Caillavet) et publie au Journal officiel du 4 avril 1978. La loi, appliquant la conception du consentement presume., fait de tout sujet decede un donneur d’organe potentiel, si celui-ci ne s’est pas oppose a cette procedure de son vivant. Elle fait aussi obligation aux medecins d’informer les proches du donneur de l’intention de prelever les organes, puisqu’ils sont les depositaires privilegies des volontes exprimees par le defunt, verbalement ou par ecrit. Le refus de la famille n’a pas theoriquement a etre pris en compte s’il ne s’accompagne pas de justifications affirmant la position personnelle du donneur.

Le coordinateur, selon la loi, doit informer du prelevement le directeur de l’hopital, faire signer le constat du deces par deux medecins avant l’entree en salle d’operation, prevenir le Procureur de la Republique si, a l’origine du coma depasse, il y a crime, suicide, accident du travail ou toute autre raison pouvant justifier une autopsie medico-legale et recevoir l’autorisation signee du tuteur legal dans les cas d’un mineur ou d’un incapable.

- LOGISTIQUE DU PRELEVEMENT

Le coordonnateur est charge d’informer les equipes locales de prelevement et France Transplant des que le diagnostic de mort cerebrale est pose. France Transplant, association Loi 19OI fondee en 1969 par le professeur J. Dausset et reconnue d’utilite publique le 18decembre 1978, a ete recemment integree dans 1’Etablissement fran,cais public charge des greffes d’organes, mais aussi de moelle et de tissus.

L’organisation du prelevement contribue a prendre en charge le malade pour lequel l’indication de transplantation a ete posee : avant la greffe, en assurant son inscription sur la liste d’attente nationale dont elle assure l’accessibilite 24 heures sur 24 et la mise a jour ; au moment du pre’levement et de la greffe, en assurant la coordination du prelevement, I’attribution des greffons, la logistique de communication, la saisie informatique des donnees ; apres la greffe, en assurant la mise a jour du Registre national des transplantations. La repartition des organes est faite par des secretariats permanents de regulation avec sept sections regionales qui repartissent les organes dans le respect de regles nationales pour chaque organe selon differents parametres : groupe sanguin ABO, typage HLA, adequation de poids donneur/receveur. degre d’urgence, anciennete d’inscription sur la liste, priorite des multigreffes. Les priorites absolues sont d’abord prises en compte. En l’absence de priorite absolue, I’ordre de choix est local, puis en cas d’absence de receveur correspondant aux criteres retenus, le choix est regional et si besoin national vers une autre region ou vers l’etranger.

- TECHNIQUE CHIRURGICALE DU PRELEVEMENT D’ORGANES

Face a la penurie de greffons, la regle est de prelever, chez un meme donneur, le plus grand nombre possible d’organes transplantables. La technique chirurgicale parfaitement rodee permet une intervention facile le plus souvent, parfois cependant emaillee d’incidents conduisant a la perte d’un ou de plusieurs organes. Les cifficultes sont lices a l’instabilite hemodynamique, aux anomalies de la distribution vasculaire, aux incidents lors de la perfusion et aux fautes d’asepsie.

Apres installation du donneur en decubitus dorsal, I’incision standard est une sterno-laparotomie mediane cervico-pubienne. L’equipe thoracique, apres avoir ouvert le pericarde, apprecie l’etat du c_ur Les chirurgiens visceraux verifient l’absence de tumeur, de foyer infectieux ou de malformation grave susceptible de contre-indiquer tout ou partie du prelevement ; ils evaluent la qualite des organes et recherchent des anomalies vasculaires. Cette phase d’exploration engage lourdement la responsabilite du preleveur. Les organes sont ensuite disse-tues apres refrigeration des organes abdominaux et preparation des reins. Une partie du retroperitoine est exposee en decollant le colon droit et le duodeno-pancreas, en decrochant la racine du mesentere en direction de l’angle duodenojejunal tout en epargnant la veine mesenterique inferieure qui est utilisee pour la perfusion portale. Aorte et veine cave inferieure sont dissequees immediatement au-dessus des vaisseaux iliaques. Ces manreuvres preparent le temps ulterieur de canulation. La palpation des deux loges renales s’assure de l’absence d’anomalie.

La preparation du foie est recuite a l’ouverture de la vesicule biliaire et a son lavage par du serum physiologique, a la canulation de la veine mesenterique inferieure.

La preparation du pancreas est plus souvent segmentaire. Dans ce cas, la section entre ligatures des ligaments gastro-colique, gastro- splenique et spleno-colique precede la liberation de la rate. La rate est tenue comme une poignee pendant la suite de la dissection, pour ne pas traumatiser le pancreas. Le bord superieur est libere jusqu’a la jonction tronc cceliaque-artere splenique. La racine du mesocolon transverse est abaissee et le bord inferieur du pancreas est degage jusqu’a la veine mesenterique inferieure. Les autres temps seront realises apres refrigeration. Dans le cas de la preparation du pancreas total, apres liberation du pancreas gauche dans les memes conditions que lors du prelevement du pancreas segmentaire, est effectue le decollement duodéno-pancréatique jusqu’au plan aortique anterieur. Le controle des elements du pedicule portai, du pedicule mesenterique superieur sous l’isthme pancreatique, des afferences arterielles du pancreas et l’agrafage du quatrieme duodenum sont effectues sous refrigeration.

La preparation du coeur comprend l’ouverture et la suspension du pericarde, la liberation de l’aorte thoracique avant le depart du tronc brachiocephalique et la liberation des veines caves superieure et inferieure intrapericardiques.

a) Canulations et clampages Apres heparinisation du donneur, I’equipe cardiaque met en place la canule de cardioplegie dans la racine de l’aorte. Si les poumons sont preleves, une canule de pneumoplegie est installee dans l’artere pulmonaire. Dans le meme temps, I’equipe abdominale a canule l’aorte abdominale a sa terminaison, la veine porte et enfin la veine cave inferieure sousrenale pour la decharge. Apres clampage des veines caves intrapericardiques, de l’aorte thoracique et supra-creliaque, le cceur est rapidement arrete par la perfusion rapide du liquide de cardioplegie. La mise en route des perfusions aortique et porte a gros debit et l’ouverture de la decharge cave permettent le lavage du pancrcas, du foie et des reins. La ventilation assistee est acretee.

b) Explantation des organes Le coeur ou le bloc creur-poumons est preleve en premier lieu. Apres arret de la perfusion aortique, section des veines caves superieure et inferieure, la masse ventriculaire est reclinee vers le haut, pour sectionner les veines pulmonaires gauches, I’artere pulmonaire a sa bifurcation, les veines pulmonaires droites. L’oreillette gauche est ensuite separee de son accolement pericardique et la section de l’aorte au ras du clamp finit de liberer le greffon cardiaque, qui est immediatement immerge dans du liquide de cardioplegie a 4 oc, puis sterilement et hermetiquement isole.

Le prelevement hepatique vient en deuxieme lieu, apres avoir passe 2 a 3 litres de perfusion aortique et I a 2 litres de perfusion portale. La voie biliaire principale et l’artere gastro-duodenale sont sectionnees au ras du pancreas cephalique. L’ artere hepatique commune est dissequee jusqu ’ a l’ artere splenique, qui est sectionnee au ras de son atterence creliaque. L. artere coronaire stomachique est egalement sectionnee, a moins qu’une artere hepatique gauche n’impose le prelevement de la totalise du pedicule de la petite courbure. Le tronc cceliaque est disse-tue jusqu’a son implantation aortique, apres section du ligament arque. La veine porte est prelevee en continuite avec un segment de veine mesenterique superieure, apres section de l’isthme pancreatique. Si le pancreas est aussi preleve, la veine porte est sectionnee a michemin entre le bord superieur du pancreas et sa bifurcation. Un segment aortique englobant l’ostium du tronc cceliaque ou les ostia du tronc cceliaque et de l’artere mesenterique superieure en cas d’artere hepatique droite est decoupe. La veine cave inferieure sous- hepatique est sectionnee au-dessus des veines renales. Au-dessus du foie, la veine cave interieure est prelevee avec une large collerette diaphragmatique. Le foie preleve, dispose dans une bassine contenant du liquide de conservation a 4 oc, est generalement relaye avec I litre de cette solution avant d’etre conditionne pour le transport.

Le prelevement pancreatique segmentaire est tres rapide. La section de l’isthme pancreatique clecouvre la jonction spleno-portale qui est decoupee en menageant un patch periostial. La preparation ulterieure comprendra la splenectomie et la fermeture de la tranche de section apres injection immediate ou ditferee de neoprene. La prevention des thromboses veineuses est assuree par la confection d’une fistule arterio- veineuse distale. Si le pancreas total est preleve, il faut, au lieu de sectionner l’isthme, agrafer le quatrieme duodenum et sectionner ensuite les vaisseaux mesenteriques supeneurs sous l’isthme du pancreas.

Le prelevement renal est simplifie par l’extraction prealable du foie et du pancreas. Le prelevement monobloc est le plus souvent pratique. La loge renale gauche est ouverte par decollement du colon gauche et incision du mesocolon gauche. Les deux ureteres sont sectionnes au niveau pelvien. L’aorte et la veine cave inferieure sont sectionnees entre les sites de canulation et les ligatures sousjacentes. Les deux reins et les deux ureteres sont souleves et le clivage se fait de bas en haut, pour ne pas leser les arteres renales parfois adherentes au plan posterieur. Le monobloc est examine sur table et les deux reins sont separes par section longitudinale des gros vaisseaux. 11 est possible de prelever et conditionner chaque rein separement apres reperage des ostia des arteres renales par voie endo-aortique et decoupe des collerettes correspondantes.

Les etapes finales permettent de prelever des ganglions mesenteriques et la rate (reservoirs de Iymphocytes pour les epreuves de compatibilite immunologique). Les deux arteres iliaques ainsi que les veines sont extraites. Les segments arteriels permettent la reunification du systeme arteriel hepatique ou pancreatique, ou autorisent une implantation aortique de l’artere hepatique du greffon lorsque celle du receveur est de mauvaise qualite. Les veines iliaques permettent un branchement de la veine porte du greffon sur la veine mesenterique supeneure du receveur en cas de thrombose de la veine porte ou un allongement de la veine porte parfois indispensable en cas de prelevement du pancreas. La fermeture parietale est particulierement soigneuse.

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2. Chez le donneur vivant

Les prelevements d’organes sur donneurs vivants non apparentes ne sont pas autorises en France. Seuls sont pris en consideration les donneurs apparentes, volontaires au sein de la proche famille du receveur. La loi Cavaillet no 76-1181 du 22 decembre 1976 precise les conditions juridiques du prelevement d’organes sur un donneur vivant apparente majeur ou mineur. Un individu majeur et sain d’esprit est libre de faire don de ses organes. 11 doit etre totalement informe par le medecin des risques qu’il encourt. Le consentement libre et eclaire du donneur doit etre recueilli devant le president du TribunaL de grande instance.

Quel que soit l’organe, I’intervention chez le donneur est precedee d’un bilan visant a s’assurer de l’absence d’incompatibilite ABO avec le receveur, de l’integrite anatomique et de la valeur fonctionnelle de l’organe qui sera preleve et de l’organe restant, de la realite du consentement et de l’etat psychique du donneur, de l’absence chez lui de maladie transmissible ou de facteur de risque operatoire. Les principales etapes du bilan sont : I’entretien entre medecin, donneur(s) potentiel(s) et receveur (si adulte) ; I’intenrogatoire et l’examen clinique ; le groupe ABO, le typage HLA et le crossmatch ; I’etude de la fonction renale ou hepatique ; les serologies VIH, HBV, CMV, candidose, toxoplasmose, aspergillose ; la radiographie de thorax ; I’ECG ; I’arteriographie renale ou crelio-mesenterique.

Dans le cas du rein, la bonne compatibilite tissulaire entre donneur et receveur, la qualite du greffon et la penurie actuelle en greffons peuvent justifier le prelevement d’organes chez un donneur vivant apparente. Plus recemment, le prelevement du lobe hepatique gauche a ete pratique pour greffe chez l’enfant. Le prelevement du pancreas caudal n’est de pratique courante que dans l’equipe de Minneapolis.

- PRELEVEMENT DU REIN

En France en 1990, 2,5 p. IOO des greffes renales ont ete realisees a partir de donneurs vivants. La technique est sensiblement identique a celle d’une nephrectomie classique. Le greffon est confie a l’equipe de transplantation pendant que s’acheve la fermeture de la plaie operatoire du donneur. Le prelevement renal peut etre egalement pratique par voie anterieure transperitoneale, interessante du côté droit du fait de la brievete de la veine renale. Les suites operatoires du donneur sont regulierement simples, autorisant la sortie au 7e jour.

- PRELEVEMENT DU LOBE GAUCHE HEPATIQUE

Avec l’amelioration spectaculaire de ses resultats, la transplantation hepatique est devenue une methode therapeutique proposee a un nombre croissant de patients presentant une hepatopathie irreversible. Dans le but de recuire encore le risque de deces des enfants en attente de transplantation, le prelevement du greffon hepatique chez le pere ou la mere, technique complementaire de l’utilisation de greffons de cadavre entiers ou partiels, s’est impose.

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PERSPECTIVES

Victime de son succes, la transplantation d’organes est en crise : I’inadequation entre le nombre des patients en attente et le nombre des organes preleves chez des patients en etat de mort cerebrale est manifeste. Faute de solutions alternatives, la proportion des patients qui vont mourir dans l’attente d’un organe salvateur ne cesse de s’accroitre. C’est ce contexte de penurie, associe au developpement fulgurant des nouvelles biotechnologies qui donne un second souffle a la recherche dans le domaine de la xenotransplantation, dont l’obstacle majeur reste encore le rejet. Lorsqu’une ressemblance genetique existe entre donneur et receveur (especes concordantes), les caracteristiques du rejet sont semblables a celles du rejet aigu d’allogrette, la reponse immune etant principalement de type cellulaire avec une reaction humorale moderee. Au contraire, les greffes entre especes eloignees (discordantes) sont a l’origine d’une reaction violente de type humoral aboutissant a la destruction rapide du greffon, du fait d’une Iyse des cellules endotheliales avec agregation plaquettaire et activation du systeme du complement et du systeme de la coagulation. Ces phenomenes presentent une forte similitude avec les rejets suraigus observes en transplantation clinique.

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BIBLIOGRAPHIE

  • 1. PALLIS C From braie death to braie stem death. Br Med 1, 1982, 285 : 1487-1490.
  • 2 RoMANo P La mort cerebrale : definition et physiopathologie. In P Lang, D Houssin Le prelevement d’organes, Paris, Masson, 1992 : 33-42.
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